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坏死性呼吸道肉芽肿病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，45岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰伴咯血3个月，加重伴发热1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟饮酒史，否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，无咳痰，偶有痰中带血丝，量少，未予重视。1个月前咳嗽加重，咳白色黏痰，咯血次数增多，每日约2-3次，每次量约5-10ml，色鲜红，伴活动后胸闷、气促。当地医院就诊，行胸部CT检查提示“双肺多发结节影，部分伴空洞形成”，予“头孢类抗生素”抗感染治疗1周，症状无明显改善。1周前患者出现发热，体温波动于38.5-39.2℃，伴乏力、盗汗、体重下降约5kg，为求进一步诊治来我院。

（三）体格检查

T38.8℃，P98次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，SpO?89%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及散在湿性啰音，以双下肺为主。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比10.5%，血红蛋白105g/L，血小板计数350×10?/L。

2.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质正常。

3.炎症指标：C反应蛋白120mg/L，血沉85mm/h。

4.凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。

5.血气分析（自然状态下）：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??22mmol/L，BE-2mmol/L。

6.胸部CT（2025年3月10日）：双肺多发大小不等结节影，最大约2.5-×3.0-，部分结节内可见空洞形成，洞壁较厚，边缘毛糙，双下肺可见斑片状模糊影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。

7.支气管镜检查：气管、支气管黏膜充血、水肿，于右肺中叶支气管开口处可见灰白色肉芽组织增生，管腔狭窄，取组织送病理检查。

8.病理检查结果（2025年3月13日）：（右肺中叶）送检组织可见坏死性肉芽肿性炎症，伴多核巨细胞反应，排除结核及肿瘤性病变，符合坏死性呼吸道肉芽肿病改变。

9.其他检查：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，结核菌素试验（PPD）阴性，痰培养无致病菌生长，痰找抗酸杆菌阴性，肿瘤标志物正常。

（五）诊断与治疗原则

1.诊断：坏死性呼吸道肉芽肿病。

2.治疗原则：给予糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，控制感染，改善呼吸功能，对症支持治疗。具体方案：甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次；环磷酰胺0.4g静脉滴注，每周1次；哌拉西林他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时1次抗感染；同时予吸氧、止咳、止血、营养支持等治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺组织炎症、肉芽肿形成导致肺通气和换气功能障碍有关。

2.有窒息的危险与咯血、气道内肉芽组织增生导致气道狭窄有关。

3.体温过高与肺部感染、炎症反应有关。

4.营养失调：低于机体需要量与发热、消耗增加、食欲下降有关。

5.焦虑与疾病知识缺乏、病情反复、担心预后有关。

6.知识缺乏与对坏死性呼吸道肉芽肿病的病因、治疗、护理及预后不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良有关。

8.潜在并发症：糖皮质激素及免疫抑制剂副作用（如感染、血糖升高、消化道出血、骨髓抑制等）。

（二）护理目标

1.患者呼吸功能改善，SpO?维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。

2.患者咯血停止，无窒息发生。

3.患者体温恢复正常，感染得到控制。

4.患者营养状况改善，体重逐渐增加，白蛋白水平恢复正常。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属掌握坏死性呼吸道肉芽肿病的相关知识和自我护理技能。

7.患者皮肤完整，无压疮发生