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踝旋前的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，45岁，家庭主妇，因“左踝关节扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限3小时”于2025年9月10日14:00入院。患者自述3小时前在家中拖地时不慎滑倒，左足内翻着地，当即感左踝关节剧烈疼痛，呈刺痛样，伴迅速肿胀，无法站立及行走。家属立即陪同至我院急诊就诊，为进一步治疗收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。近期睡眠、饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重65kg。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

专科检查：左踝关节明显肿胀，以内踝及足背内侧为著，皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，未见皮下瘀斑。左内踝尖处压痛（+++），足背内侧压痛（++），踝关节活动受限：背伸0°（正常10°-15°），跖屈30°（正常40°-50°），内翻10°（正常30°），外翻5°（正常20°）。足背动脉搏动可触及，搏动有力，双侧足趾感觉、运动正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。

（三）辅助检查

1.左踝关节X线片（2025年9月10日，急诊号：DR20250910056）：左内踝骨质结构完整，未见明显骨折线，左踝关节间隙正常，关节面光滑，周围软组织肿胀。

2.左踝关节彩色多普勒超声（2025年9月10日，超声号：US202509X23）：左踝关节囊内可见少量液性暗区，最大深度约3mm，内踝周围韧带回声不均匀，*局部连续性尚可，未见明显断裂征象，考虑韧带损伤伴关节腔少量积液。

3.血常规（2025年9月10日，检验号：BL20250910345）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

4.凝血功能（2025年9月10日，检验号：NX202509X67）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。

5.肝肾功能、电解质（2025年9月10日，检验号：GS20250910289）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。

（四）病情评估与诊断

根据患者外伤史、症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为：左踝关节旋前扭伤（Ⅱ度），左内踝周围韧带损伤，左踝关节腔少量积液。护理评估方面，患者目前存在的主要护理问题包括：疼痛（与踝关节韧带损伤、软组织肿胀有关）、肢体活动受限（与疼痛、肿胀及担心病情有关）、有皮肤完整性受损的风险（与*局部肿胀、皮肤张力增高有关）、焦虑（与不了解病情恢复情况及担心影响日常生活有关）、知识缺乏（与对踝旋前损伤的治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关）。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过实施全面、系统的护理干预，使患者左踝关节疼痛缓解，肿胀消退，关节活动功能逐步恢复，掌握正确的康复锻炼方法及自我护理知识，焦虑情绪得到缓解，无并发症发生，顺利康复出院，并能回归正常家庭生活。

（二）具体护理目标

1.疼痛护理目标：入院24小时内患者疼痛评分由目前的7分（NRS评分法）降至4分以下，48小时内降至3分以下，出院前降至1分以下或无痛。

2.肿胀护理目标：入院3天内左踝关节肿胀明显减轻，皮肤张力降低，皮温恢复正常，1周内肿胀基本消退。

3.活动功能目标：入院1周内左踝关节背伸达5°，跖屈达40°，内翻达20°，外翻达15°；2周内踝关节活动度基本恢复正常，可借助助行器站立行走；3周内可独立行走，无明显疼痛及不适。

4.皮肤护理目标：住院期间患者左踝关节周围皮肤保持完整，无破损、压疮及感染发生。

5.心理护理目标：入院3天内患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗及护理。

6.健康教育目标：出院前患者及家属能准确复述踝旋前损伤的病因、治疗原则、护理要点及康复锻