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坏疽性肺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，68岁，农民，因“发热伴咳嗽、咳痰10天，加重伴呼吸困难3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（60mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟3年。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽、咳黄色黏痰，量约50ml/日，无咯血、胸痛。自行口服“阿莫西林胶囊”（0.5gtid）治疗5天，症状无明显缓解，体温波动于38.0-38.8℃。3天前上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多至100ml/日，痰液呈黄绿色脓性，伴臭味，同时出现呼吸困难，活动后明显，休息时可稍缓解，夜间不能平卧，遂至当地卫生院就诊。查血常规：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%；胸部CT示“右肺下叶大片状高密度影，内见不规则低密度区，考虑肺脓肿形成可能”。给予“头孢曲松钠2.0givgttqd”抗感染治疗2天，症状无改善，为求进一步诊治转入我院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，呼吸困难明显，口唇发绀，咳大量臭味脓痰。

（三）身体评估

T38.9℃，P118次/分，R32次/分，BP135/85mmHg，SpO?82%（自然状态下）。身高165-，体重55kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神差，急性病容，被迫半坐卧位。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，球结膜无水肿。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动不对称，右侧呼吸动度减弱；右下肺叩诊呈浊音，其余肺野叩诊呈清音；右下肺呼吸音消失，可闻及大量湿性啰音，其余肺野呼吸音粗，未闻及干性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-03-10我院）：白细胞计数22.3×10?/L，中性粒细胞百分比94.5%，淋巴细胞百分比3.2%，单核细胞百分比2.1%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数310×10?/L，C反应蛋白（CRP）210mg/L，降钙素原（PCT）18.6ng/ml。

2.血糖监测：空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.3mmol/L，随机血糖14.5mmol/L。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白30.2g/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐95μmol/L。

4.血气分析（自然状态下，2025-03-10）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L，BE-2.5mmol/L。

5.胸部CT（2025-03-10我院）：右肺下叶见大片状实变影，范围约8.5-×6.2-，内见多个不规则液性低密度区，最大直径约3.5-，病灶边缘模糊，周围可见斑片状渗出影；右肺中叶及左肺下叶见散在斑片状模糊影；纵隔内见多发小淋巴结影，最大短径约1.0-；双侧胸腔内见少量液性低密度影。印象：右肺下叶坏疽性肺炎伴肺脓肿形成，双肺多发炎症，双侧少量胸腔积液。

6.痰培养+药敏（2025-03-10）：入院后立即留取痰标本送检，48小时后回报：检出铜绿假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南西司他丁钠敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。

7.心电图：窦性心动过速，心率116次/分，未见ST-T段异常改变。

（五）护理评估

1.呼吸功能评估：患者存在严重呼吸困难，R32次/分，SpO?82%（自然状态下），血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，右下肺呼吸音消失，可闻及大量湿性啰音，提示肺部病变严重，气体交换功能受损明显。

2.感染与炎症评估：患者持续高热（T38.9℃），血常规示白细胞及中性粒细胞百分比显著升高，CRP、PCT明显增高，痰培养检出铜绿假单胞菌，提示存在严重细菌感染，炎症反应剧烈。

3.营养与代谢评估：患者BMI20.2kg/m2，白蛋白30.2g/L，低于正常水平，提示存在轻度营养不良；血糖控制不佳，高血糖状态会影响感染控制及组织修复。

4.心理状态评估：患者因病情重、呼吸困难明显，担心疾病预后，出现焦虑、烦躁情绪，夜间睡眠差。

5.自理能力评估：患者被迫半坐卧位，