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出血性内痔的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，汉族，某建筑公司项目经理，于2025年9月15日因“反复便血3月余，加重3天”入院。患者自述3个月前无明显诱因出现排便时便血，呈鲜红色，点滴状，无腹痛、腹胀，无里急后重感，未予重视。近3天来，便血次数增多，排便时及便后均有鲜血流出，量约50-80ml/次，每日排便1-2次，为成形软便，伴排便时肛门坠胀感，无疼痛。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“出血性内痔（Ⅲ度）”收入肛肠科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量良好，体重较前减轻约2kg，大小便正常。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支；饮酒15年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约200ml。饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物，如辣椒、火锅等，每日饮水量约800ml。因工作性质久坐时间较长，每日约8-10小时，缺乏运动。已婚，育有1子，配偶及子女均体健。家族中无类似疾病史。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175cm，体重68kg，BMI：22.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肛门直肠检查：肛周皮肤无红肿、破损及湿疹，肛门指检：肛门括约肌紧张度正常，直肠壁光滑，未触及肿块及硬结，指套退出时可见少量鲜红色血迹。肛门镜检查：截石位3、7、11点处内痔黏膜充血、水肿，表面可见糜烂及活动性出血点，痔核脱出约1.5cm，排便后需用手回纳。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年9月15日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。提示轻度贫血。

2.凝血功能（2025年9月15日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。各项指标均在正常范围内。

3.大便常规+潜血（2025年9月15日）：外观为黄色软便，镜检未见白细胞、红细胞，潜血试验（++++）。

4.肝肾功能、电解质（2025年9月15日）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸350μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。各项指标基本正常。

5.心电图（2025年9月15日）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。

6.腹部B超（2025年9月15日）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

（五）诊断与病情分析

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，诊断为“出血性内痔（Ⅲ度）、轻度失血性贫血”。病情分析：患者为中年男性，长期久坐、饮食不规律、喜食辛辣刺激性食物、吸烟饮酒等均为内痔的危险因素。内痔位于齿状线以上，由黏膜下痔内静脉丛扩大曲张形成，Ⅲ度内痔表现为排便时痔核脱出，便后需用手回纳，可伴有便血，多为无痛性间歇性便后鲜血。患者近3个月反复便血，加重3天，血红蛋白115g/L，提示轻度失血性贫血，若不及时干预，长期慢性出血可能导致贫血加重，影响患者的身体健康及生活质量。目前患者无明显疼痛，说明内痔未发生嵌顿、血栓形成等并发症，病情相对稳定，但需积极采取治疗及护理措施，控制出血症状，促进痔核消退，预防并发症的发生。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与内痔黏膜糜烂、排便刺激有关（患者目前虽无明显疼痛，但排便时肛门坠胀感明显，潜在疼痛风险）。

2.便血：与内痔痔核黏膜充血、水肿、糜烂导致血管破裂有关。

3.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及住院影响工作有关。

4.知识缺乏：与缺乏出血性内痔的病因、治疗、护理及预防知识有关。

5.营养失调：低于机体需要量，与长期慢性便血导致轻度贫血有关。