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出血性食管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复呕血伴黑便3天，加重12小时”于2025年6月15日08:30急诊入院。患者既往有长期饮酒史20余年，平均每日饮白酒约250ml，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。

（二）病史采集

1.现病史：患者3天前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡样胃内容物，量约200ml，伴柏油样黑便，每日2-3次，每次量约100-150g，无腹痛、腹胀、反酸、烧心等不适。自行口服“胃药”（具体不详）后症状无缓解，12小时前呕血量增多，共呕吐3次，总量约800ml，为鲜红色血液混有血凝块，黑便次数增至5次，总量约600g，伴头晕、乏力、心慌、出冷汗，家属急送我院急诊。急诊查血常规：WBC8.5×10?/L，N72%，Hb65g/L，PLT210×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L；急诊胃镜示：食管下段可见3条纵行糜烂灶，最长约2cm，宽约0.5cm，表面覆新鲜血迹，部分血管裸露，诊断为“出血性食管炎（LosAngeles分级C级）”。予禁食水、抑酸、止血、补液等治疗后，为进一步系统治疗收入消化内科病房。

2.既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。长期饮酒史20余年，日均白酒250ml，未戒酒；吸烟史30年，每日20支，未戒烟。

3.个人史：生于本地，无外地长期旅居史，无特殊职业暴露史。配偶及子女体健，家族中无类似疾病史。

（三）身体评估

1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣及肝掌，周身皮肤湿冷，弹性稍差。全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢末梢发凉，甲床苍白，毛细血管充盈时间约3秒。

7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：

（1）血常规（2025-06-15急诊）：WBC8.5×10?/L，N72%，Hb65g/L，Hct20%，PLT210×10?/L；入院后复查（2025-06-1510:00）：Hb58g/L，Hct18%。

（2）凝血功能（2025-06-15急诊）：PT12.5s（参考值11-14s），APTT35s（参考值25-35s），TT16s（参考值11-16s），FIB2.5g/L（参考值2-4g/L）。

（3）生化检查（2025-06-15急诊）：ALT45U/L（参考值0-40U/L），AST52U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），电解质：K?3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），Na?132mmol/L（参考值135-145mmol/L），Cl?98mmol/L（参考值96-108mmol/L）。

（4）粪便常规+潜血（2025-06-15急诊）：柏油样便，潜血试验（++++）。

2.影像学检查：

（1）腹部超声（2025-06-1511:00）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变；胆囊不大，壁不厚，内未见结石；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔内未见游离液性暗区。

（2）胸部X线片（2025-06-1512:00）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.内镜检查：急诊胃镜（2025-06-1507:30）：食管黏膜弥漫性充血水肿，距门齿30-35cm处可见3条纵行糜烂灶，最长约2cm，宽约0.5cm，表面覆新鲜血迹，部分血管裸露，贲门、胃底、胃体黏膜充血水肿，胃角形态正常，胃