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2025围术期液体治疗指南

围术期液体治疗是麻醉与围术期医学的核心组成部分，其目标是通过合理的液体管理维持有效循环血容量、优化组织灌注、保护器官功能并减少术后并发症。本指南基于近年循证医学证据及临床实践共识，针对不同阶段、不同人群的液体治疗策略进行系统阐述。

一、围术期液体治疗的核心目标与评估体系

围术期液体治疗的核心目标包括：①维持有效循环血容量（ECV），确保心输出量（CO）满足组织代谢需求；②优化微循环灌注，避免因低灌注导致的乳酸堆积及器官功能损伤；③维持内环境稳定（电解质、酸碱平衡）；④减少液体过负荷相关并发症（如肺水肿、组织水肿、伤口愈合延迟）。

术前评估需综合患者基础状态与手术因素。基础状态评估涵盖：①容量状态：通过病史（如近期脱水、心衰发作史）、体征（皮肤弹性、颈静脉充盈度）及实验室指标（血红蛋白、血细胞比容、血钠、乳酸）判断；②器官功能：重点关注心（射血分数、BNP）、肾（eGFR、尿量）、肝（白蛋白、凝血功能）功能对液体耐受能力；③病理状态：如糖尿病（高渗状态风险）、肾病综合征（低蛋白血症）等。手术因素包括：①创伤程度（预计出血量、第三间隙丢失量）；②手术时长（长时间手术增加隐性液体丢失）；③特殊操作（如体外循环、肝门阻断）对容量分布的影响。

术中动态监测是调整液体治疗的关键。传统监测指标（血压、心率、尿量）敏感性较低，需结合动态指标提高准确性：①每搏量变异（SVV）与脉压变异（PPV）：适用于机械通气且潮气量≥8ml/kg的患者，变异度＞10%提示容量反应性；②中心静脉压（CVP）：需结合动态变化（如补液后CVP上升幅度）及患者基础值（如心衰患者基础CVP较高）综合判断；③超声评估：经胸/食管超声（TTE/TEE）直接观察心室充盈状态，下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）＞50%提示容量不足；④乳酸与碱剩余（BE）：持续升高提示组织低灌注，需结合容量状态调整；⑤无创心输出量监测（如脉搏波分析技术）：实时反映CO变化，指导液体滴定。

术后早期评估需关注液体再分布与代偿机制。术后24-48小时，第三间隙液体回吸收可能导致容量过负荷，尤其在大手术、创伤患者中需警惕。监测重点包括：①尿量（目标0.5-1ml/kg/h）；②氧合指标（PaO?/FiO?、肺水指数）；③组织灌注（乳酸、混合静脉血氧饱和度）；④容量相关生物标志物（BNP、NT-proBNP）。

二、液体种类选择与输注原则

晶体液是围术期基础补液选择，推荐优先使用平衡盐溶液（如乳酸林格液、醋酸钠林格液）。生理盐水（0.9%NaCl）因含氯量（154mmol/L）高于血浆（103mmol/L），大量输注（＞3L）可能导致高氯性代谢性酸中毒，尤其在肾功能不全患者中需限制。平衡盐溶液电解质组成更接近血浆，可减少酸碱失衡风险，但需注意乳酸林格液在严重乳酸酸中毒（乳酸＞5mmol/L）或肝功能衰竭患者中的使用限制（乳酸代谢障碍）。

胶体液适用于需要快速扩容或存在低蛋白血症的患者。羟乙基淀粉（HES）需严格控制剂量（≤50ml/kg/d），且避免用于严重肾损伤（eGFR＜30ml/min）、严重凝血功能障碍患者。人血白蛋白（4%-20%）在以下情况推荐使用：①严重低白蛋白血症（白蛋白＜20g/L）伴组织水肿；②大面积烧伤早期（维持胶体渗透压）；③肝移植无肝期（补充凝血因子与胶体）。但需注意，白蛋白不推荐作为常规扩容剂，其成本效益需结合患者具体情况评估。

血液制品输注需遵循“目标导向”原则：①红细胞（RBC）：仅在Hb＜70g/L（非心脏手术）或＜80-90g/L（心脏手术、严重缺血性心脏病）时输注，维持Hb在目标范围即可，避免过度输血；②新鲜冰冻血浆（FFP）：用于纠正凝血因子缺乏（INR＞1.5且活动性出血），推荐剂量10-15ml/kg；③血小板：血小板计数＜50×10?/L（出血风险高）或＜20×10?/L（无出血）时输注，目标计数＞50×10?/L（手术）或＞100×10?/L（神经外科手术）。

三、不同阶段液体治疗策略

术前准备期：对于无容量不足的患者，无需常规预充液体。禁食禁饮导致的液体缺失（成人约3-4ml/kg/h×禁食时间）可通过术前口服碳水化合物溶液（如8%葡萄糖）补充，减少术后胰岛素抵抗；无法口服者，术前1-2小时静脉输注平衡盐溶液5-7ml/kg。

麻醉诱导期：诱导药物（如丙泊酚）可能导致血管扩张与心肌抑制，需根据患者容量状态调整。低血容量患者（如创伤、脱水）可预先输注晶体液5-10ml/kg或胶体液3-5ml/kg；心功能不全患者需限制补液量（2-3ml/kg），必要时联合小剂量正性肌力药物（如去氧肾上腺素）维持血压。

手术期：采用“目标导向液体治疗（GDFT）”策略，以每搏量（SV）或心输出量