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2025原发性骨质疏松症基层诊疗指南(实践版)

原发性骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，好发于绝经后女性和老年男性。随着我国人口老龄化加剧，该病已成为影响中老年人健康的重要公共卫生问题。基层医疗机构作为疾病防控的前沿阵地，承担着早期识别、规范管理和长期随访的关键职责。以下从流行病学特征、危险因素识别、临床表现与筛查、诊断与评估、治疗干预及基层管理要点等方面，系统阐述基层诊疗实践中的核心内容。

一、流行病学特征与高危人群识别

我国2020年流行病学调查显示，50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性（32.1%）显著高于男性（6.0%）；65岁以上人群患病率达32.0%，女性（51.6%）是男性（10.7%）的近5倍。髋部骨折后1年内死亡率约为20%，幸存者中50%以上遗留永久性残疾，给家庭和社会带来沉重负担。

基层需重点关注的高危人群包括：绝经后女性（尤其绝经10年内）、70岁以上男性、有脆性骨折家族史者、低体重（BMI＜18.5kg/m2）、长期低钙饮食（每日钙摄入＜500mg）、日照不足（户外活动＜30分钟/日）、吸烟（≥20支/日）或过量饮酒（酒精摄入＞25g/日）、长期使用糖皮质激素（相当于泼尼松≥5mg/日持续＞3个月）、患慢性肾病（CKD3期及以上）或甲状腺功能亢进症未控制者，以及存在平衡能力下降（如帕金森病、脑卒中后遗症）的老年人。

二、临床表现与基层筛查策略

多数患者早期无明显症状，部分以腰背疼痛起病，疼痛可沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时减轻，直立、久立或久坐时加重；负荷增加（如咳嗽、排便）时疼痛加剧。典型体征包括身高缩短（较年轻时减少＞4cm）、驼背（胸椎后凸畸形），严重者可出现胸廓畸形，影响心肺功能。

基层筛查应遵循“简便、经济、可及”原则。首先通过骨质疏松风险一分钟测试题（如“父母曾因轻微碰撞或跌倒发生髋部骨折吗？”“您是否比年轻时矮了？”等10项问题）初筛高危个体；对阳性者进一步采用亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）计算风险值（公式：OSTA指数=（体重kg-年龄岁）×0.2），风险分级为：≥-1.0为低风险，-1.0~-4.0为中风险，≤-4.0为高风险。

对中高风险人群，基层可借助超声骨密度检测（常用跟骨、桡骨）进行初筛，该方法无辐射、操作简便，虽不能替代双能X线吸收法（DXA）的诊断地位，但可作为基层动态监测骨密度变化的辅助手段。若超声提示骨密度明显降低（T值＜-2.0）或患者存在脆性骨折史，需转诊至上级医院行DXA检测（腰椎或髋部）以明确诊断。

三、诊断标准与鉴别诊断

原发性骨质疏松症的诊断需结合病史、临床表现及辅助检查，核心依据为骨密度检测结果。DXA测量腰椎或髋部的骨密度值（T值）是目前国际公认的诊断标准：T值≥-1.0为正常；-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少；T值≤-2.5为骨质疏松；若T值≤-2.5且合并≥1处脆性骨折（非暴力或轻微暴力下发生的骨折，如从站立高度或以下跌倒），则诊断为严重骨质疏松。

需注意与继发性骨质疏松症鉴别，基层需重点排查以下情况：①长期使用糖皮质激素、抗癫痫药（如苯妥英钠）、甲状腺素（过量）等药物史；②慢性疾病史（如甲亢、甲旁亢、慢性肾病、类风湿关节炎）；③实验室检查异常（血钙升高、血磷降低、碱性磷酸酶显著升高、25羟维生素D＜20ng/mL、促甲状腺激素降低等）。若患者年龄＜50岁、无明显危险因素但骨密度显著降低（T值＜-3.0），或存在高钙血症、肾功能异常等，需转诊至上级医院完善甲状旁腺激素、肿瘤标志物（如血清蛋白电泳）、骨转换标志物（如I型胶原羧基端肽、骨钙素）等检查，排除多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等继发性病因。

四、综合评估与风险分层

基层需对患者进行全面评估，包括：①骨折风险评估：使用FRAX?工具（基于年龄、性别、体重、身高、骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、糖皮质激素使用、类风湿关节炎、继发性骨质疏松症、酒精摄入＞3单位/日等12项因素）计算未来10年主要骨质疏松性骨折（髋部、临床椎体、前臂、肩部）风险，我国推荐FRAX?阈值为：髋部骨折风险≥3%或主要骨质疏松性骨折风险≥20%时需启动药物治疗；②骨健康状态评估：检测血清25羟维生素D（目标值≥30ng/mL）、血钙、血磷、碱性磷酸酶，必要时检测肝肾功能、性激素（女性雌激素、男性睾酮）；③跌倒风险评估：通过“起立-行走”测试（耗时＞12秒提示平衡能力下降）、视力筛查（矫正视力＜0.3）、药物影响（如镇静催眠药、降压药）、家居环境（地面湿滑、缺乏扶手）等多维度评估，制定个性化防跌倒措施。

五、治疗干预：基础措施与药物选择

（一）基础治疗

1.生活方式干预：①饮食调整：每