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2025抑郁症基层诊疗指南实践版(全文)

抑郁症作为基层最常见的精神心理障碍之一，其规范诊疗对改善患者预后、降低疾病负担具有关键意义。基层医疗卫生机构作为抑郁症防治的前沿阵地，需基于循证医学证据，结合基层实际资源与患者特征，构建“识别-评估-干预-随访”的全流程管理模式。以下从实践操作层面系统阐述2025年抑郁症基层诊疗的核心要点与具体实施路径。

一、识别：基层场景下的早期发现策略

基层医生日常诊疗中接触的抑郁障碍患者多以躯体症状首诊，如持续性乏力（占比约65%）、睡眠障碍（70%以上）、慢性疼痛（40%-50%）或胃肠道功能紊乱（30%-40%），易被误诊为躯体疾病。因此，识别的关键在于建立“心身共诊”意识，对存在以下情况的患者主动开展精神心理评估：

1.躯体症状与客观检查结果不匹配（如反复查无器质性病变的头痛、胸闷）；

2.症状持续2周以上且进行性加重，常规对症治疗无效；

3.存在明确社会心理应激源（如失业、离异、亲人亡故）或长期压力状态（如照顾失能家人、高强度工作）；

4.既往有抑郁发作史或家族精神疾病史；

5.合并慢性躯体疾病（如糖尿病、冠心病、卒中）且自我管理能力下降。

工具应用：推荐使用患者健康问卷-9项（PHQ-9）作为基层快速筛查工具。该量表操作简便，5分钟内可完成，总分0-27分，≥10分提示可能存在中重度抑郁（敏感度88%，特异度88%）。需注意，对文化程度较低或老年患者，医生需逐条解释问题（如“做事提不起劲或没兴趣”可通俗化为“最近是不是觉得以前喜欢做的事都不想做了？”），避免因理解偏差影响结果。

二、评估：分层分类的精准化判断

识别可疑病例后，需通过详细评估明确诊断、严重程度及风险等级，为干预提供依据。评估内容包括：

（一）临床症状评估

遵循《国际疾病分类第11版（ICD-11）》抑郁发作诊断标准，重点询问核心症状（情绪低落、兴趣减退、精力下降）的持续时间（≥2周）及伴随症状（如自责自罪、睡眠障碍、食欲改变、注意力下降、自杀观念）。需注意老年患者可能以情感迟钝、记忆减退为突出表现，青少年则易出现易激惹、行为问题（如逃学、攻击行为）。

（二）共病与鉴别诊断

基层需重点排除以下情况：

-躯体疾病相关抑郁：甲状腺功能减退（检测TSH、FT3、FT4）、维生素B12缺乏（检测血清B12）、慢性疼痛（如纤维肌痛）；

-药物源性抑郁：长期使用β受体阻滞剂、糖皮质激素、干扰素等药物者需详细记录用药史；

-焦虑障碍：与广泛性焦虑的鉴别点在于抑郁以“丧失感”为主，焦虑以“过度担忧”为主；

-双相障碍：需追问是否有过“情绪特别高、话多、精力旺盛、睡眠减少”的阶段（即使短暂），避免将双相抑郁误判为单相抑郁而单用抗抑郁药。

（三）自杀风险评估

自杀是抑郁症最严重的结局，基层需常规进行自杀风险筛查。采用“4P”评估法：

-过往史（Past）：既往自杀未遂史（尤其是近1年）、家族自杀史；

-计划（Plan）：是否有具体自杀计划（如时间、方法、地点），方法的致死性（如服毒＞割腕）；

-当前状态（Present）：是否有绝望感（“活着没意思”）、社会支持缺失（独居、家庭矛盾）、急性应激事件（如被辞退、确诊癌症）；

-促发因素（Precipitant）：近期是否有药物滥用（酒精、镇静催眠药）、严重躯体症状（如慢性疼痛急性加重）。

风险分级：低风险（仅有自杀观念无计划）、中风险（有计划但无具体准备）、高风险（有明确计划且准备工具/选择隐蔽地点）。高风险患者需24小时内联系家属监护，优先转诊精神专科。

三、干预：基于分级管理的个体化方案

根据评估结果，将患者分为三级管理：一级（轻度抑郁，PHQ-95-9分）、二级（中度抑郁，10-14分）、三级（中重度/重度抑郁，≥15分或伴自杀风险），实施差异化干预。

（一）一级管理：以非药物干预为主

目标是通过心理社会支持阻断症状进展。具体措施包括：

-心理教育：采用“3个1”模式（1次面对面教育、1份科普手册、1次家属访谈），向患者及家属解释抑郁是“大脑感冒”，纠正“软弱”“矫情”等误解，重点说明“早干预可完全康复”的预后；

-生活方式干预：制定“235”计划（每日20分钟有氧运动、3餐规律进食、5小时日照暴露），指导睡眠卫生（如固定作息、睡前避免电子设备）；

-社会支持强化：鼓励参与社区活动（如广场舞、读书会），协助联系亲友增加陪伴，对独居老人可协调社区志愿者每日电话问候；

-随访监测：每2周电话随访1次，使用PHQ-9简版（前5项）评估症状变化，若4周后无改善或加重，升级为二级管理。

（二）二级管理：药物与非药物联合干预