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2025银屑病基层诊疗指南

银屑病是一种由遗传与环境共同作用诱发、免疫介导的慢性、复发性、炎症性皮肤病，以皮肤角质形成细胞过度增殖和真皮炎症浸润为主要病理特征。我国银屑病患病率约为0.47%，患者总数超700万，其中80%以上为寻常型银屑病。基层医疗机构作为银屑病防治的前沿阵地，规范诊疗流程、提升管理水平对改善患者预后、降低疾病负担具有重要意义。以下从临床特征、诊断标准、治疗策略及长期管理等方面系统阐述基层银屑病诊疗要点。

一、临床特征与分型

银屑病临床表现多样，根据皮损形态、累及范围及伴随症状，主要分为寻常型、脓疱型、红皮病型和关节病型四型，其中寻常型占比90%以上。

（一）寻常型银屑病

典型皮损为境界清楚的红色斑块，表面覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑可见淡红色发亮的半透明薄膜（薄膜现象），继续刮擦薄膜可见点状出血（Auspitz征），三者为诊断的重要依据。好发于头皮、四肢伸侧（尤其是肘膝伸面）、腰骶部及背部，常对称分布。头皮受累时可见束状发（毛发呈束状但不脱落），甲受累表现为顶针样凹陷、甲分离或甲下角化过度。病程可分为进行期（新疹不断出现，原有皮损扩大，同形反应阳性，即正常皮肤受外伤后出现银屑病皮损）、静止期（皮损稳定无扩大，无新疹）和退行期（皮损缩小变平，遗留色素减退或色素沉着斑）。

（二）脓疱型银屑病

分为泛发性和局限性两型。泛发性脓疱型银屑病（GPP）起病急骤，表现为原银屑病皮损或正常皮肤上突然出现密集针尖至粟粒大小的无菌性脓疱，可融合成“脓湖”，伴高热（39-40℃）、关节肿痛、全身不适等全身症状。实验室检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高、C反应蛋白（CRP）增高、低蛋白血症。局限性脓疱型银屑病以掌跖脓疱病最常见，表现为掌跖部对称性红斑基础上的无菌性脓疱，1-2周后脓疱干涸、脱屑，反复发作。

（三）红皮病型银屑病

多因寻常型银屑病治疗不当（如突然停用强效糖皮质激素或系统使用免疫抑制剂）或脓疱型银屑病转化而来，表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀，伴大量糠状脱屑，原银屑病特征（如薄膜现象）消失。患者常伴发热、畏寒、淋巴结肿大、低蛋白血症及电解质紊乱，可继发感染、心衰等严重并发症。

（四）关节病型银屑病（PsA）

约30%银屑病患者可出现关节受累，表现为非对称性外周关节炎（以远端指间关节最常见），或对称性多关节炎（类似类风湿关节炎），可伴关节肿胀、疼痛、晨僵及功能障碍。部分患者以关节症状为首发表现，易被误诊为类风湿关节炎或骨关节炎。典型影像学改变为“笔帽征”（远端指骨吸收变细，近端指骨膨大），实验室检查类风湿因子（RF）多为阴性。

二、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

基层诊断主要依赖临床表现。典型寻常型银屑病根据“红斑+鳞屑+薄膜现象+Auspitz征”即可确诊；脓疱型需观察到无菌性脓疱，结合全身症状；红皮病型需符合全身皮肤弥漫性潮红、脱屑，且有银屑病病史或治疗诱因；关节病型需同时存在银屑病皮损和关节炎表现，RF阴性支持诊断。对于不典型病例（如仅有头皮或指甲受累），可结合皮肤镜检查（可见规则分布的点状或球状血管）或皮肤活检（表皮角化不全、颗粒层减少、棘层增厚、真皮乳头血管扩张迂曲）协助诊断。

（二）鉴别诊断

1.脂溢性皮炎：好发于头面、胸背等皮脂溢出区，皮损为淡红色斑片，鳞屑细薄油腻，无束状发及Auspitz征，边界不清。

2.玫瑰糠疹：皮疹为椭圆形淡红斑，长轴与皮纹一致，先出现母斑，后泛发，鳞屑细小，好发于躯干及四肢近端，病程自限（6-8周）。

3.二期梅毒疹：皮损为铜红色斑丘疹，无鳞屑或鳞屑菲薄，常伴掌跖受累（领圈样脱屑），有不洁性接触史，血清梅毒螺旋体抗体阳性。

4.慢性湿疹：皮损多形性，有渗出倾向，瘙痒剧烈，边界不清，苔藓样变明显，无薄膜现象及Auspitz征。

三、病情严重程度评估

基层需采用简便工具评估病情，指导治疗决策。常用指标包括：

-银屑病面积与严重程度指数（PASI）：评估皮损面积（头、躯干、上肢、下肢各占10%、30%、20%、40%）和严重程度（红斑、鳞屑、浸润各0-4分），总分0-72分。

-体表面积（BSA）：以“手掌法”估算（1个手掌面积≈1%BSA），轻度（BSA＜3%）、中度（3%-10%）、重度（＞10%）。

-皮肤病生活质量指数（DLQI）：通过10个问题评估疾病对生活的影响，评分0-30分（0-1分：无影响；2-5分：轻度；6-10分：中度；11-20分：重度；21-30分：极重度）。

四、治疗原则与具体方案

银屑病治疗需遵循“个体化、阶梯式、安全优先”原则，根据病情严重程度、患者需求及基层医疗条件选择方案，目标是控制症状、提高生活质量、减少复发。