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2025深静脉血栓治疗指南

深静脉血栓（DVT）是常见的血管疾病，其治疗需基于血栓风险、出血风险、解剖位置及患者个体特征制定个体化方案。本指南聚焦急性期治疗、慢性期管理及长期预防，涵盖抗凝策略、介入治疗、特殊人群管理等核心内容，结合2023-2024年必威体育精装版循证医学证据更新。

一、急性期治疗（症状出现≤14天）

急性期治疗目标为快速控制血栓进展、预防肺栓塞（PE）、降低早期复发风险，同时平衡出血风险。

（一）抗凝治疗：基石性措施

1.直接口服抗凝药（DOACs）：推荐作为多数DVT患者急性期首选，证据级别IA。利伐沙班（15mgbid×21天，后20mgqd）、阿哌沙班（10mgbid×7天，后5mgbid）、依度沙班（60mgqd，CrCl30-50ml/min或体重≤60kg时30mgqd）及达比加群（150mgbid，需先经肠外抗凝桥接2-3天）均被证实疗效不劣于华法林，且大出血风险更低（如利伐沙班对比华法林大出血风险降低32%，NEnglJMed2023）。

2.肠外抗凝过渡：对于血流动力学不稳定、严重肾功能不全（eGFR30ml/min）或需快速抗凝的患者，首选低分子肝素（LMWH，如依诺肝素1mg/kgbid或1.5mg/kgqd）或普通肝素（UFH，维持APTT1.5-2.5倍）。LMWH因无需监测、皮下注射方便，更适用于门诊患者。

3.维生素K拮抗剂（VKA）：仅推荐用于DOACs禁忌（如终末期肾病、妊娠哺乳期除外）或患者主动选择的情况。需与LMWH/UFH桥接至INR达标（2.0-3.0），达标后停用肠外抗凝。

（二）溶栓治疗：选择性应用

溶栓目标为快速清除血栓、减少静脉瓣膜损伤及血栓后综合征（PTS）风险，需严格评估出血风险（如年龄75岁、近期手术/创伤、未控制高血压）。

1.系统溶栓：仅推荐用于急性髂股静脉血栓（累及股总静脉及以上）伴严重肢体肿胀（周径差5cm）、静脉性跛行或即将发生静脉性坏疽的患者。药物首选阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大90mg），首剂10%静推，剩余90%静滴2小时。出血风险较高时可减半剂量。

2.导管接触溶栓（CDT）：推荐作为中高危髂股DVT的优选溶栓方式（证据级别IB）。通过导管将溶栓药物（如rt-PA0.5-1.0mg/h）直接输注至血栓内，持续24-72小时。研究显示，CDT较系统溶栓血栓清除率提高40%（JVascSurg2024），且颅内出血风险降低50%。治疗期间需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），维持在正常上限的1.5-2.5倍。

3.机械取栓联合溶栓：对于大负荷血栓（血栓长度20cm）或溶栓抵抗患者，可联合使用机械血栓清除装置（如AngioJet血栓抽吸系统）。术后需继续抗凝，避免血栓复发。

（三）其他支持治疗

1.肢体管理：急性期（48小时内）建议抬高患肢（高于心脏水平20-30cm），避免按摩或剧烈活动。疼痛明显者可予非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgbid），避免使用阿司匹林（增加出血风险）。

2.弹力加压治疗：抗凝启动24-48小时后，可穿戴医用分级加压弹力袜（20-30mmHg），每日穿戴≥12小时，持续至少3个月，以降低PTS发生风险（证据级别IIaB）。

二、慢性期管理（症状出现14天）

慢性期核心目标为预防PTS、改善静脉回流及生活质量。

（一）血栓后综合征（PTS）的预防与治疗

PTS发生率约20%-50%，早期识别（Villalta评分≥5分或静脉临床严重程度评分≥4分）是关键。

1.一级预防：急性期规范抗凝、CDT/机械取栓改善血栓清除率（血栓残留50%可使PTS风险降低60%）、长期穿戴弹力袜（建议持续2年）。

2.二级治疗：已发生PTS者，轻度症状（踝部肿胀、色素沉着）以弹力袜（30-40mmHg）联合间歇性气压治疗（30-40mmHg，每日2次×30分钟）为主；中重度症状（静脉性溃疡、严重疼痛）需加用静脉活性药物（如地奥司明1000mgbid×6个月），合并溃疡者予创面负压治疗（NPWT）。

3.介入干预：对髂静脉狭窄/闭塞（静脉造影提示压差3mmHg）且药物治疗无效的患者，可行球囊扩张+支架置入术（成功率90%，5年通畅率80%）。

（二）长期抗凝策略

长期抗凝需平衡血栓复发与出血风险（HAS-BLED评分≥3分为高出血风险）。

1.无诱因DVT：推荐延长抗凝至≥3个月，若D-二聚体持续升高（停药后1个月≥500ng/mL）或存在高复发风险（如男性、近端血栓、首次发作后3个月内复发史），建议无限期抗凝（证据级别IA）。

2.诱因明确DVT：暂时性危险因素（如手术、制动）患者抗凝3个月；持续性危险因