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骨科腰椎管狭窄症诊疗指南

腰椎管狭窄症是因腰椎管、神经根管或椎间孔的空间减小，导致马尾神经或神经根受压而引发的一系列临床综合征。其核心病理机制为腰椎退行性改变（如椎间盘突出、椎体骨质增生、关节突关节肥大、黄韧带增厚或骨化等）导致的椎管容积减小，或先天性椎管发育异常（如椎弓根短缩、椎板增厚）所致的解剖结构狭窄。本病好发于50岁以上人群，随年龄增长发病率逐渐升高，男性略多于女性。临床以神经性间歇性跛行、腰背部疼痛及下肢放射性痛麻为主要特征，严重者可出现鞍区感觉异常、大小便功能障碍等马尾综合征表现。

一、临床表现与评估

（一）症状特征

1.神经性间歇性跛行：为最典型症状，表现为行走或站立时出现双下肢（可单侧）酸麻、胀痛或无力，被迫停止活动或前屈腰部（如扶拐、坐蹲）后症状缓解，可继续行走但距离逐渐缩短。与血管性跛行不同，此症状与体位变化（前屈减轻、后伸加重）相关，且无足背动脉搏动减弱或皮肤温度降低等外周血管缺血表现。

2.腰背部疼痛：多为慢性钝痛，久坐、久站或腰椎后伸时加重，卧床休息后缓解。部分患者可伴棘突间压痛或叩击痛，腰椎活动度（尤其后伸）受限。

3.下肢神经症状：根据受压部位不同，可表现为单侧或双侧下肢（多为小腿后外侧、足背或足底）的放射性疼痛、麻木或感觉减退，部分患者出现肌力下降（如胫前肌、踇长伸肌无力）。若合并腰椎不稳，疼痛可随体位变动（如转身、弯腰）突然加重。

4.马尾综合征：多见于中央型椎管狭窄急性加重时，表现为鞍区（会阴部、肛门周围）感觉减退或消失，大小便失禁或潴留，男性可出现性功能障碍。此为急症，需及时干预。

（二）体征检查

1.一般检查：观察步态（是否跛行）、腰椎生理曲度（是否变直或后凸），触诊棘突间隙及椎旁肌是否紧张、压痛。

2.神经功能评估：

-感觉检查：采用针刺法或棉签轻触法，评估双下肢（L3-S1皮节区）痛觉、温度觉及轻触觉，记录感觉减退或过敏区域。

-运动检查：测试胫前肌（背伸踝关节，L4）、踇长伸肌（背伸踇趾，L5）、腓肠肌（跖屈踝关节，S1）肌力，按MRC分级（0-5级）记录。

-反射检查：膝反射（L3-4）、跟腱反射（S1）可减弱或消失，严重者出现病理反射（如巴宾斯基征）。

3.特殊试验：

-腰椎后伸试验：患者直立后伸腰椎30秒，若诱发或加重下肢症状为阳性，提示中央管狭窄。

-股神经牵拉试验：患者俯卧，被动屈膝至大腿后伸，若出现大腿前侧疼痛提示L2-4神经根受压（多见于高位腰椎管狭窄）。

-直腿抬高试验（Lasegue征）：阳性率低于腰椎间盘突出症，若合并椎间盘突出则可为阳性。

二、辅助检查与诊断标准

（一）影像学检查

1.X线平片：为基础检查，可显示腰椎生理曲度（变直、后凸）、椎间隙狭窄、椎体边缘骨赘（唇样增生）、关节突关节肥大（“鸟嘴样”改变）及椎弓根间距缩小（先天性狭窄时＜15mm）。动力位片（过伸过屈位）可评估腰椎不稳（相邻椎体位移＞3mm或成角＞10°）。

2.CT扫描：能清晰显示骨性结构细节，如关节突关节增生程度（内聚角度＞45°提示侧隐窝狭窄）、黄韧带增厚（厚度＞5mm）、钙化或骨化，以及椎间盘突出的位置和形态。三维重建可辅助判断神经根管的矢状径（＜3mm为狭窄）和横径（＜5mm为狭窄）。

3.MRI检查：为首选的软组织评估手段，可显示脊髓、马尾神经及神经根的受压程度（如硬膜囊前后径＜10mm提示中央管狭窄）、椎间盘信号改变（T2加权像低信号提示退变）、黄韧带增厚（T1加权像等信号，T2加权像高信号）及脊髓信号异常（T2加权像高信号提示神经损伤）。

4.脊髓造影：适用于无法行MRI检查者，可动态观察硬膜囊充盈缺损情况，但属有创检查，目前多被CT脊髓造影（CTM）替代。

（二）电生理检查

肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）可评估神经根损伤程度，表现为纤颤电位、正锐波（失神经电位）及运动单位电位时限延长、波幅增高等。体感诱发电位（SEP）可反映脊髓后索功能，中枢传导时间延长提示脊髓受压。

（三）诊断标准

需结合症状、体征及影像学结果综合判断：

1.主要症状：神经性间歇性跛行，或腰背痛伴下肢神经症状（疼痛、麻木、无力）。

2.体征：下肢感觉、运动或反射异常，腰椎后伸试验阳性。

3.影像学证据：CT/MRI显示椎管、神经根管或椎间孔狭窄（中央管矢状径＜10mm，侧隐窝矢状径＜3mm，神经根管横径＜5mm），且与症状节段对应。

三、治疗原则与方案选择

治疗目标为缓解疼痛、改善神经功能、提高生活质量，需根据病情严重程度及患者个体情况制定个性化方案。

（一）保守治疗

适用于症状轻微（如间