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骨科临床诊疗指南及操作规范

骨科疾病涵盖创伤、退行性变、感染、肿瘤及先天畸形等多类病变，其诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体情况制定个性化方案。临床实践中需重点关注病史采集的全面性、体格检查的精准性、辅助检查的针对性，以及治疗手段的阶梯性选择，同时强调围手术期管理与康复治疗的协同作用，以最大程度恢复患者功能，降低并发症风险。

一、基础诊疗原则

（一）病史采集要点

骨科病史采集需兼顾全身与局部信息。主诉应明确疼痛部位、性质（锐痛/钝痛/放射痛）、持续时间及加重缓解因素；现病史需详细记录外伤机制（如高处坠落时的着地姿势、运动损伤的具体动作）、疼痛与活动的关系（静息痛/活动痛）、伴随症状（如肢体麻木、无力、关节交锁）；既往史需关注骨质疏松、糖尿病、风湿免疫疾病等基础病，以及手术史（尤其关节置换、内固定史）、药物史（如长期使用激素、抗凝药）；个人史应询问职业（重体力劳动、久坐）、运动习惯（高强度运动类型）、吸烟饮酒情况（影响骨愈合）；家族史需注意强直性脊柱炎、骨软骨病等遗传倾向疾病。

（二）体格检查规范

1.一般检查：观察患者步态（跛行、鸭步）、脊柱生理曲度（侧凸、后凸）、肢体长度（双下肢对比）及周径（肿胀范围）。

2.局部检查：遵循“视、触、动、量、特殊试验”顺序。视诊关注皮肤颜色（瘀斑、红肿）、瘢痕位置、关节畸形（膝内翻/外翻、杵状指）；触诊重点为压痛点（如肱骨外上髁压痛提示网球肘）、皮温（感染或炎症时升高）、包块（质地、活动度）；动诊需评估主动与被动活动范围（如肩关节前屈、后伸角度），注意是否存在活动受限或异常弹响；量诊包括肢体长度（髂前上棘至内踝）、关节活动度（使用量角器）、肌力（采用Lovett分级法，0-5级）；特殊试验针对不同部位设计，如髋关节“4”字试验（提示骶髂关节或髋关节病变）、膝关节麦氏征（半月板损伤）、抽屉试验（交叉韧带损伤）、直腿抬高试验（腰椎神经根受压）。

（三）辅助检查选择

1.影像学检查：X线为骨与关节病变的基础筛查，需拍摄正侧位（必要时斜位、应力位），观察骨皮质连续性（骨折）、关节间隙（狭窄提示骨关节炎）、骨质密度（疏松或硬化）；CT对复杂骨折（如髋臼、跟骨）、脊柱三维结构（骨折块移位）及早期骨肿瘤（骨破坏形态）显示更清晰；MRI用于软组织损伤（韧带、半月板、脊髓）、骨髓水肿（早期骨折或感染）及肿瘤分期；超声可动态评估肌腱损伤（如肩袖撕裂）、关节积液及引导穿刺。

2.实验室检查：血常规（感染时白细胞升高）、C反应蛋白（CRP）与血沉（ESR）（炎症活动指标）、骨代谢指标（骨钙素、I型胶原羧基端肽）、风湿免疫相关抗体（类风湿因子、HLA-B27）、肿瘤标志物（碱性磷酸酶升高提示骨肉瘤）。

二、常见疾病诊疗规范

（一）四肢骨折

1.诊断标准：外伤史+局部肿胀、畸形、反常活动或骨擦感+X线显示骨折线。需注意隐匿性骨折（如腕舟骨骨折早期X线可能阴性，需CT或MRI确认）。

2.治疗原则：

-保守治疗：适用于无移位或稳定型骨折（如儿童青枝骨折），采用石膏/支具固定（需确保固定范围超过上下关节，松紧度以能插入1指为宜），定期复查X线（1周、2周、4周）观察移位情况。

-手术治疗：指征包括开放性骨折、移位明显的不稳定骨折（如股骨干粉碎性骨折）、合并神经血管损伤、关节内骨折（需解剖复位）。内固定选择需根据骨折部位与类型：骨干骨折优先髓内钉（如股骨干骨折），干骺端骨折多用锁定钢板（如胫骨平台骨折），关节内骨折需拉力螺钉+支撑钢板（如跟骨骨折）。外固定架适用于开放性骨折早期临时固定或感染性骨折。

3.并发症处理：骨筋膜室综合征（5P征：疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）需立即切开减压；脂肪栓塞综合征（呼吸窘迫、意识改变、皮肤瘀点）予高流量吸氧、激素及支持治疗；骨折不愈合（超过9个月未愈合）需手术清除硬化骨、植骨并更换内固定。

（二）骨关节炎（OA）

1.临床表现：多见于50岁以上，膝、髋、手（远端指间关节）好发，表现为关节疼痛（活动后加重，休息缓解）、晨僵（30分钟）、关节肿大（骨赘形成）、活动受限（蹲起困难、步态蹒跚）。

2.诊断标准：临床+影像学（X线示关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨硬化）。需与类风湿性关节炎（RA，多关节对称性肿痛、晨僵1小时、类风湿因子阳性）鉴别。

3.阶梯治疗：

-基础治疗：健康教育（控制体重、避免爬楼梯）、物理治疗（热疗、经皮电刺激）、运动康复（股四头肌等长收缩训练）。

-药物治疗：非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布，注意胃肠道及心血管风险）、关节腔注射玻璃酸钠（每周1次，5次为1疗程）、软骨保护剂（氨基葡萄糖、双醋瑞因）。

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