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骨科临床基本技术操作规范

骨科临床基本技术操作贯穿于疾病诊断、治疗及康复全过程，其规范性直接影响手术效果与患者预后。规范的操作需以解剖学知识为基础，结合无菌原则、组织保护理念及器械合理使用，确保操作精准、安全、有效。以下从无菌操作、体位与显露、止血与结扎、组织分离与显露、缝合与固定、引流与闭合、术后处理等关键环节展开详述。

一、无菌操作规范

无菌操作是预防手术部位感染（SSI）的核心，需贯穿术前、术中、术后全流程。术前需完成手术人员准备：参与手术者需进行外科手消毒，按“七步洗手法”清洁至肘上10cm，使用无菌巾擦干后涂抹消毒液，待自然干燥；穿戴灭菌手术衣时注意避免污染无菌区域，手套需选择合适尺码，确保无破损。

术区消毒需遵循“由清洁区向污染区”原则：以手术切口为中心，向周围扩展15-20cm。常用消毒剂为碘伏（0.5%-1%有效碘）或氯己定醇溶液，对碘过敏者改用氯己定。消毒顺序为：清洁部位（如手术切口）→周围区域，感染或肛门等污染部位需最后消毒。消毒范围需覆盖整个手术野及可能延长切口的区域（如四肢手术需包括远近端关节）。

铺巾需使用双层无菌单，先铺相对不洁区（如下肢手术先铺足部），再铺对侧、头侧，最后铺术者同侧。铺巾后需用巾钳固定，避免滑动；大单需下垂超过手术床边缘30cm，确保台下区域不污染术野。术中无菌管理要求：器械台边缘以下视为污染区，不可触及；手术人员手臂需保持在肩以下、腰以上、台面以上；传递器械需经无菌区域，禁止从术者背后传递；术中若手套破损或无菌单污染，需立即更换。

二、体位与显露规范

合理的手术体位是充分显露术野、减少组织损伤的关键。体位选择需兼顾以下原则：①符合手术入路需求（如髋关节前外侧入路需仰卧位，后外侧入路需侧卧位）；②保护神经血管（如上肢外展不超过90°以防臂丛神经损伤，下肢极度外旋需避免坐骨神经受压）；③避免压疮（骨突部位垫软枕，如骶尾部、外踝、肘部）；④便于麻醉管理（保持呼吸道通畅，监测设备可及）。

上肢手术常用仰卧位，患肢外展置于托手板，肩关节手术可调整为沙滩椅位（上半身抬高30°-45°），以利肩峰下间隙显露。下肢手术中，股骨近端手术多采用仰卧位，股骨远端或膝关节手术可屈膝90°并固定；髋关节置换术侧卧位时需用腰桥抬高术侧髂嵴，确保骨盆稳定。脊柱手术根据节段选择：颈椎前路仰卧位（肩下垫枕使颈部轻度后伸），后路俯卧位（额部、胸部、髂前上棘垫软枕，避免腹部受压影响呼吸）；胸腰椎后路多采用俯卧位，需用头架或额托固定头部，保持脊柱中立位。

显露过程中需逐层切开，避免暴力牵拉。皮肤切开应使用尖刃刀，沿皮纹方向（如四肢沿纵轴，关节附近沿皱襞），用力均匀，一次切透皮肤至皮下组织；皮下组织可用电刀或组织剪分离，注意避开浅静脉（如大隐静脉、头静脉）。深层组织显露需明确解剖层次：如膝关节前内侧入路需依次切开皮肤、皮下组织，分离缝匠肌与股内侧肌间隙，切开关节囊；腰椎后路需沿棘突旁1-2cm切开深筋膜，骨膜下剥离竖脊肌至关节突关节，避免肌肉撕脱导致术后出血。

三、止血与结扎规范

术中止血需根据出血类型选择方法。动脉出血呈喷射状、色鲜红，需立即钳夹止血；静脉出血为持续涌出、色暗红，可压迫或电凝；毛细血管渗血多为弥漫性，可用温盐水纱布压迫或止血材料（如明胶海绵、可吸收止血纱）。

压迫止血适用于广泛渗血，需用干纱布或温盐水纱布（42℃-45℃可促进凝血）轻压3-5分钟，避免反复擦拭加重损伤。电凝止血需调节合适功率（一般20-30W），镊子或电刀头轻触出血点，避免过度灼烧导致组织炭化（影响愈合）。结扎止血是最可靠方法，小血管（直径＜2mm）可用4-0丝线结扎，较大血管（如股深动脉分支）需双重结扎或缝扎（7-0血管缝线）。

特殊部位止血需谨慎：如脊柱手术硬膜外静脉丛出血，可用明胶海绵+棉片压迫，避免电凝损伤硬膜；骨盆骨折出血常为静脉丛或松质骨渗血，可填塞止血纱并加压，必要时联合介入栓塞。止血完成后需彻底检查术野，确认无活动性出血（纱布无新鲜血染，术野无持续渗血点），避免术后血肿形成。

四、组织分离与显露规范

组织分离需遵循“锐性分离为主、钝性分离为辅”原则。锐性分离使用手术刀或组织剪，适用于致密组织（如筋膜、腱膜）或需精准切断的结构（如粘连的神经、血管），操作时需固定组织，刀刃与组织呈45°角，逐层切开。钝性分离使用血管钳、手指或剥离子，适用于疏松组织间隙（如皮下脂肪、肌肉间隙），分离时需沿组织自然平面推进，避免强行撕裂（如分离肌肉时需顺肌纤维方向）。

神经、血管保护是关键环节。分离神经时需用神经拉钩轻提，避免钳夹或过度牵拉（如分离坐骨神经时需保持张力＜50g），可辅以利多卡因局部浸润减少刺激。血管分离需先明确走行（如股动静脉位于股三角内，动脉搏动可触及）