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骨科临床诊疗指南与技术操作规范

骨科疾病涵盖创伤、退行性变、感染、肿瘤、畸形等多类病理状态，其诊疗需结合解剖学、生物力学、病理学及循证医学原则，强调个体化方案制定与精准操作。以下从常见骨科疾病诊疗流程、关键技术操作规范及围手术期管理要点三方面展开阐述。

一、创伤骨科诊疗规范

创伤骨科以骨折、脱位及软组织损伤为核心，诊疗需遵循“评估-复位-固定-康复”的全流程管理。

（一）骨折评估

1.病史采集：重点记录致伤机制（如高能量撞击、低能量跌倒）、伤后时间、疼痛性质（静息痛或活动痛）、有无神经血管损伤症状（如肢体麻木、苍白、无脉）。

2.体格检查：观察局部肿胀、瘀斑、畸形，触诊压痛范围及骨擦感，评估肢体长度、旋转畸形（如股骨骨折时下肢短缩、外旋），神经功能（如桡神经损伤的垂腕、腓总神经损伤的足下垂），血管搏动（如腘动脉损伤的足背动脉消失）。

3.影像学检查：X线需包括正侧位及相邻关节，必要时加拍斜位或应力位（如踝关节韧带损伤）；CT用于复杂骨折（如髋臼、跟骨）的三维重建，明确骨折块移位方向；MRI用于隐匿性骨折（如股骨颈不全骨折）或合并软组织损伤（如半月板、韧带）的评估。

（二）骨折治疗原则

1.复位标准：长骨干骨折需达到对线（力线偏差＜5°）、对位（横形骨折至少50%接触，斜形骨折至少30%接触）、长度（双下肢差异＜2cm）、旋转（下肢＜10°，上肢＜15°）；关节内骨折需解剖复位（关节面台阶＜2mm），避免创伤性关节炎。

2.固定选择：

-外固定：适用于开放性骨折（Ⅰ-Ⅲ型）、严重软组织损伤（如GustiloⅢB型）、感染性骨折，常用外固定架（单边、环形），需注意针道护理（每日酒精消毒，避免针道松动）。

-内固定：闭合复位髓内钉（如股骨干、胫骨干骨折）为首选，具有生物力学稳定、血运干扰小的优势；切开复位钢板（如肱骨近端、桡骨远端）需遵循“桥接钢板”原则，避免广泛剥离骨膜；螺钉固定（如髌骨、尺骨鹰嘴）需垂直骨折线，加压螺钉需完全穿透对侧皮质。

3.特殊骨折处理：股骨颈骨折（GardenⅢ-Ⅳ型）建议人工关节置换（65岁以上）或空心钉内固定（年轻患者），需注意避免损伤旋股内侧动脉；桡骨远端骨折（AO分型C型）需恢复掌倾角（10°-15°）、尺偏角（20°-25°）及关节面平整。

（三）术后管理

1.早期制动：根据骨折稳定程度，术后1-2周限制负重（如股骨骨折术后6周部分负重），避免内固定疲劳断裂。

2.功能锻炼：术后24小时开始肌肉等长收缩（如股四头肌训练），2周后逐步关节活动（如CPM机辅助膝关节屈伸），6-8周X线显示骨痂形成后渐进性负重。

3.并发症预防：深静脉血栓（DVT）采用低分子肝素（5000IU/d）联合机械预防（弹力袜、间歇充气加压）；感染监测（体温＞38.5℃、局部红肿热痛）需及时行血常规、CRP、降钙素原检测，必要时穿刺培养。

二、关节外科诊疗规范

关节外科以退行性病变（骨关节炎）、类风湿关节炎、创伤后关节炎为主要治疗对象，核心技术为人工关节置换术。

（一）手术指征

1.疼痛：静息痛或夜间痛，影响睡眠；

2.功能障碍：关节活动度＜30°（如膝关节），无法完成日常动作（如上下楼梯、穿鞋）；

3.影像学：关节间隙消失、骨赘形成、软骨下骨硬化或囊性变；

4.保守治疗无效：经6个月以上药物（NSAIDs）、物理治疗、关节腔注射（玻璃酸钠）后无改善。

（二）术前评估

1.全身评估：心功能（NYHA分级Ⅱ级以下）、肺功能（FEV1＞1.5L）、血糖（空腹＜8mmol/L）、血红蛋白（＞100g/L），控制高血压（＜160/100mmHg）；

2.局部评估：下肢力线（站立位全长X线测量髋-膝-踝角，正常为180°±3°），关节活动度（如髋关节屈曲＜90°提示严重挛缩），肌肉力量（股四头肌肌力≥3级）；

3.假体选择：骨量良好者选非骨水泥假体（如钛合金多孔表面），骨质疏松者选骨水泥假体（PMMA）；年轻患者（＜65岁）选高交联聚乙烯衬垫（延长寿命），活动量小者选普通聚乙烯。

（三）术中操作要点

1.截骨定位：髋关节置换需确定髋臼外展角（40°±5°）、前倾角（15°±5°），股骨假体前倾角（10°-15°）；膝关节置换需恢复下肢力线（机械轴通过胫骨平台中心），股骨截骨后髁角（后交叉韧带保留型5°，后稳定型7°），胫骨截骨后倾角（0°-7°）。

2.软组织平衡：髋关节需调整外展肌张力（下肢长度差异＜1cm），避免脱位；膝关节需松解内侧副韧带（MCL）、后关节囊（挛缩时），确保伸膝位间隙与屈膝90°间隙相等（差值＜2mm）。

3.止血与闭合：使用止