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骨科前20种疾病诊疗指南(脊柱部分)

脊柱作为人体中轴骨骼，承担支撑、运动及保护脊髓与神经的重要功能，其相关疾病种类繁多且临床表现复杂。以下围绕临床常见的20种脊柱疾病，系统阐述诊疗要点，涵盖病因、症状、检查、诊断及治疗全流程，为临床实践提供参考。

一、神经根型颈椎病

本病因颈椎间盘突出、钩椎关节增生或黄韧带肥厚压迫颈神经根所致，占颈椎病60%-70%。典型表现为颈肩痛伴上肢放射痛，疼痛沿神经根分布区（如C5-6对应拇指、C6-7对应中指）放射，可伴麻木、肌力下降（如握力减弱）。查体可见颈棘突旁压痛，臂丛神经牵拉试验（+）、压头试验（+），受累神经支配区感觉减退。影像学检查首选颈椎MRI，可清晰显示神经根受压程度；X线可见椎间隙变窄、椎体骨赘形成。诊断需满足：颈肩痛伴上肢放射痛；神经定位体征与影像学一致；排除胸廓出口综合征等。治疗以保守为主：急性期颈托制动，口服非甾体抗炎药（如塞来昔布）联合神经营养剂（甲钴胺），配合颈椎牵引（重量2-4kg，每日2次，每次20分钟）。若保守治疗3个月无效、疼痛剧烈影响生活或出现进行性肌力下降，需行前路椎间盘切除+椎间融合术（ACDF）。

二、脊髓型颈椎病

因颈椎退变结构（如突出椎间盘、骨赘、后纵韧带骨化）压迫脊髓，是颈椎病中最严重类型，占10%-15%。早期表现为双下肢麻木、无力、行走不稳（如“踩棉花感”），随病情进展出现双手精细动作障碍（系扣困难）、大小便功能异常。查体可见Hoffmann征（+）、髌阵挛/踝阵挛（+），下肢肌张力增高、病理征（+）。MRI显示脊髓受压呈“串珠样”改变，T2加权像可见高信号（提示脊髓水肿或变性）。诊断需结合脊髓损害症状、体征及影像学压迫证据，需与肌萎缩侧索硬化、脊髓空洞症鉴别。治疗强调早期手术，一旦确诊应尽早干预，避免脊髓不可逆损伤。术式选择：前路减压（适用于中央型压迫）或后路椎管扩大成形术（适用于多节段压迫或发育性椎管狭窄）。术后需辅以神经营养治疗及康复训练，重点恢复肢体功能。

三、腰椎间盘突出症

因腰椎间盘退变、纤维环破裂致髓核突出，压迫神经根或马尾神经，好发于L4-5、L5-S1间隙。典型症状为腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神经走行），咳嗽、打喷嚏时加重；马尾受压可出现大小便失禁、鞍区麻木（马尾综合征）。查体：直腿抬高试验（+）（角度＜60°），加强试验（+），受累神经支配区（如L5神经对应足背内侧）感觉减退，拇背伸肌力下降（L5）或踝跖屈肌力下降（S1）。MRI可明确突出位置、大小及神经受压程度；CT用于评估骨结构（如是否合并钙化）。诊断需结合症状、体征与影像学，需排除腰椎管狭窄、梨状肌综合征。治疗：急性期绝对卧床（3-5天），口服非甾体抗炎药+脱水剂（如甘露醇）+神经营养剂；牵引治疗（重量为体重的1/3-1/2）可缓解肌肉痉挛。手术指征：马尾综合征（需急诊手术）、保守治疗6周无效、进行性肌力下降。术式包括微创椎间孔镜下髓核摘除术（适用于单侧突出）、传统椎板开窗髓核摘除术（适用于合并钙化或多节段病变）。

四、腰椎管狭窄症

因腰椎管、神经根管或椎间孔狭窄压迫马尾或神经根，多见于中老年人，典型表现为“间歇性跛行”（行走数百米后出现下肢酸胀痛，休息后缓解），可伴腰腿痛，但直立或后伸时加重、前屈或蹲坐时减轻（与腰椎后伸致椎管容积减小有关）。查体：症状重但体征轻（“症状-体征分离”），部分患者下肢肌力、感觉轻度减退。影像学：CT可见黄韧带肥厚（＞5mm）、关节突关节增生内聚；MRI显示硬膜囊受压呈“蜂腰状”。诊断需满足间歇性跛行、腰椎后伸诱发疼痛、影像学显示椎管狭窄（中央管矢状径＜10mm为绝对狭窄）。治疗：保守以腰背肌锻炼（如小燕飞）、避免久站/后伸位，口服非甾体抗炎药+改善微循环药物（如贝前列腺素钠）。手术指征：跛行距离＜500米、出现神经功能缺损（如肌力下降）。术式为椎管减压+椎间融合内固定术（需同时处理稳定性问题）。

五、骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）

多见于绝经后女性及老年男性，因骨密度降低（T值≤-2.5）致椎体在轻微外力（如咳嗽、弯腰）下发生压缩。主要症状为腰背部急性疼痛（翻身、坐起时加重），可伴身高缩短、脊柱后凸畸形。查体：骨折椎体棘突压痛（+），叩击痛（+），无明显神经损伤体征（除非合并爆裂骨折）。影像学：X线见椎体楔形变（压缩＞1/4）；MRI显示骨折椎体T1低信号、T2高信号（急性期）；骨密度检测（DXA）明确骨质疏松程度。诊断需结合外伤史（轻微）、疼痛特点及影像学，需与肿瘤性压缩骨折鉴别（MRI增强或骨扫描）。治疗：急性期卧床（硬板床），口服钙剂（1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d）+抗骨吸收药物（如唑来膦酸）；疼痛明显者行经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP）（骨水泥注