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产程延长的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，孕1产0，末次月经2024年1月15日，预产期2024年10月22日，于2024年10月18日08:00因“停经39+3周，阵发性腹痛4小时”入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。孕期定期产检，孕早期无明显早孕反应，孕中期唐氏筛查、无创DNA检测均提示低风险，孕24周超声排畸未见明显异常，孕晚期血压、血糖监测均在正常范围，胎心监护均为反应型。

（二）入院时产科检查

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，身高162cm，体重78kg，BMI29.6kg/m2。神志清楚，精神状态良好，心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。产科检查：宫高36cm，腹围102cm，胎方位LOA（左枕前位），胎心142次/分，规律。肛查：宫颈管消失80%，宫口容指，先露S-2，胎膜未破，骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，均在正常范围。

（三）辅助检查结果

血常规（2024-10-1808:30）：WBC10.5×10?/L，N75%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，均正常。凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.5g/L，无异常。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），酮体（-）。胎心监护（2024-10-1809:00）：基线140次/分，变异中等，偶见早期减速，NST评10分。超声检查（2024-10-17）：双顶径9.3cm，股骨长7.4cm，腹围33.5cm，羊水指数12.5cm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ级，脐动脉S/D=2.2，胎儿估重3400g左右。

（四）产程进展与评估

患者入院后于09:30出现规律宫缩，持续30-40秒，间隔5-6分钟，强度中等。12:00肛查：宫颈管消失100%，宫口扩张2cm，先露S-1，胎膜未破，宫缩持续35-45秒，间隔4-5分钟。遵医嘱予左侧卧位，持续胎心监护，胎心波动在135-145次/分。16:00宫缩持续40-50秒，间隔3-4分钟，强度较前增强，肛查宫口扩张3cm，先露S-0，胎膜仍未破。此时已进入活跃期（宫口扩张≥3cm为活跃期起点），按正常产程进展，活跃期宫口扩张速度应≥0.5cm/h，预计16:00至20:00宫口应扩张至7cm左右。

20:00复查肛查：宫口扩张4cm，先露S-0，宫缩持续45-55秒，间隔2-3分钟，强度中等偏强。活跃期已4小时，宫口仅扩张1cm，扩张速度0.25cm/h，低于正常标准，考虑存在活跃期延长倾向。立即汇报医生，医生查看患者后，行阴道检查：宫颈质软，水肿不明显，宫口扩张4cm，先露S-0，胎方位LOA，骨盆内测量：对角径12.5cm，坐骨棘间径10cm，坐骨切迹宽度3指，均正常。考虑可能与宫缩协调性欠佳有关，予5%葡萄糖注射液500ml+缩宫素2.5U静脉滴注，起始滴速8滴/分，根据宫缩情况调整。

23:00缩宫素滴速调至16滴/分，宫缩持续50-60秒，间隔2分钟，强度增强，阴道检查宫口扩张5cm，先露S+1，胎膜未破。此时活跃期已7小时，宫口扩张2cm，扩张速度约0.29cm/h，仍未达到正常标准，确诊为活跃期延长。再次汇报医生，医生评估后考虑胎儿不大，骨盆正常，继续调整缩宫素剂量至20滴/分，并密切观察胎心及产程进展。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过科学、系统的护理干预，纠正产程延长情况，促进产程顺利进展，确保产妇无严重并发症（如子宫破裂、产后出血等），胎儿顺利娩出，无新生儿窒息等不良结局，同时缓解产妇焦虑情绪，提高其分娩舒适度和满意度。

（二）具体目标

1.生理方面：产妇宫缩协调性改善，活跃期宫口扩张速度提升至≥0.5cm/h；疼痛评分（NRS）控制在≤5分；尿量维持在≥30ml/h；体温、血压、心率等生命体征维持在正常范围。

2.心理方面：产妇焦虑评分（SAS）较入院时下降≥20%；能主动与医护人员沟通，积极配合护理操作；了解产程延长的原因及应对措施，增强分娩信心。

3.母婴结局：产妇顺利经阴道分娩，产后出血量≤500ml；新生儿出生后1分钟Apgar评分≥8分，5分钟Apgar评分≥9分；无母婴感染及其他并发症发生。

（三）护理措施计划

1.一般护理

（1）体位护理：指导产妇交替采取左侧卧位、右侧卧位及坐式分娩球体位，避免平卧位，以增加子宫胎盘血液灌注，缓解子宫收缩乏力，促进胎头下降。每2小时协助产妇变换体位1次，并观察体位变换对宫缩及胎心的影响。

（2）饮食与补液：鼓励产妇少量多次进食高热量、