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肱骨骨折急诊鉴别诊疗指南

肱骨骨折是急诊常见的上肢骨折类型，约占全身骨折的2%-3%，好发于儿童及老年人群，多由直接暴力（如撞击、打击）或间接暴力（如跌倒时手掌或肘部撑地）引起。由于肱骨解剖位置特殊，周围毗邻桡神经、肱动脉等重要结构，且近端连接肩关节、远端连接肘关节，骨折后易合并神经血管损伤或关节功能障碍，因此急诊诊疗需遵循系统、规范的流程，重点关注损伤评估、鉴别诊断及个体化治疗。

一、病史采集与损伤评估

急诊接诊时，需在10分钟内完成初步病史采集，重点关注以下内容：

1.致伤机制与时间：明确受伤方式（如高处坠落、交通事故、跌倒、运动损伤）、外力方向（直接撞击肱骨中段、间接传导至近端或远端）及伤后时间（6小时为黄金处理期，24小时感染风险增加）。例如，交通事故中高速撞击多导致粉碎性或开放性骨折；老年人跌倒时手掌撑地易引发肱骨近端骨折（尤其是外科颈）；投掷运动中过度扭转可能导致肱骨干螺旋形骨折。

2.症状与功能障碍：

-疼痛：询问疼痛部位（近端、中段、远端）、性质（锐痛、钝痛）及是否向肩/肘部放射；

-活动受限：能否主动抬肩、屈肘或伸腕，是否存在“垂腕”（提示桡神经损伤）；

-感觉异常：是否有手背桡侧、虎口区麻木（桡神经支配区）或前臂掌侧麻木（正中神经）；

-血运异常：观察手指是否苍白、紫绀，询问是否有“发凉”感，评估远端血供。

3.既往史与合并症：

-骨质疏松史（老年患者常见，影响骨折稳定性及内固定选择）；

-肿瘤病史（需警惕病理性骨折，如转移性骨肿瘤）；

-凝血功能异常（影响手术时机及止血方案）；

-糖尿病（增加感染风险，需严格控制血糖）。

二、体格检查要点

体格检查需遵循“视-触-动-量-特殊试验”顺序，重点评估局部体征及神经血管功能，避免因过度活动加重损伤。

1.视诊：观察患肢是否存在短缩、成角或旋转畸形（如肱骨干骨折可见上臂成角，肱骨近端骨折可见肩部肿胀、肩峰突出）；皮肤是否有开放性伤口（需记录伤口位置、大小、深度及是否有骨外露）；是否存在广泛瘀斑（提示软组织损伤严重）。

2.触诊：

-压痛定位：沿肱骨走行按压，明确骨折端压痛点（近端压痛多见于外科颈骨折，中段压痛为肱骨干骨折典型表现）；

-异常活动与骨擦感：轻触骨折端周围，避免主动旋转诱发疼痛或神经损伤；

-血管搏动：触摸肱动脉（肘窝内侧）及桡动脉（腕部），对比双侧搏动强度，若减弱或消失提示血管损伤可能。

3.运动与感觉功能评估：

-神经功能：

-桡神经：检查伸腕（腕背伸）、伸指（掌指关节背伸）及拇指外展功能，虎口区皮肤感觉；

-正中神经：检查拇对掌（拇指与小指对捏）、示中指远节屈曲（指深屈肌）及手掌桡侧3.5指感觉；

-尺神经：检查小指外展（骨间肌）、环小指远节屈曲及手掌尺侧1.5指感觉。

-关节活动：被动活动肩关节（前屈、外展）、肘关节（屈曲、伸直），评估是否存在关节内骨折（如肱骨髁间骨折时肘关节活动受限明显）。

4.特殊检查：

-杜加征（Dugassign）：排除肩关节脱位（阳性表现为患肢搭肩时肘部无法贴紧胸壁）；

-肘后三角关系：肱骨远端骨折（如髁上骨折）时，肘后鹰嘴、内上髁、外上髁三点关系仍正常；肘关节脱位时三点关系破坏。

三、辅助检查选择与判读

1.X线检查：为首选影像学方法，需拍摄患肢正侧位片，范围包括肩关节（肱骨近端骨折需包含肩锁关节）及肘关节（远端骨折需包含尺桡骨近端）。注意观察：

-骨折部位（近端、中段、远端）、类型（横行、斜形、螺旋形、粉碎性）及移位方向（成角、短缩、旋转）；

-关节面是否受累（如肱骨小头骨折时需观察桡骨头对应关系）；

-是否存在病理性骨折特征（如骨皮质破坏、溶骨性病灶）。

2.CT检查：适用于X线显示不清的复杂骨折（如肱骨近端三部分/四部分骨折、髁间粉碎性骨折），可三维重建明确骨折块移位及关节面塌陷程度，为手术方案提供精确依据。

3.MRI检查：怀疑神经损伤（如桡神经卡压或断裂）、肌腱损伤（如肱二头肌长头腱断裂）或骨挫伤时使用，可清晰显示软组织损伤细节。

4.超声检查：床旁快速评估肱动脉、桡动脉血流情况，判断是否存在血管痉挛、血栓或断裂，尤其适用于开放性骨折合并活动性出血时。

四、鉴别诊断关键点

1.与肩关节脱位鉴别：肱骨近端骨折与肩关节前脱位均表现为肩部肿胀、活动受限，但脱位患者多有方肩畸形、Dugas征阳性，X线可明确显示肱骨头脱出关节盂。

2.与肘关节脱位鉴