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肱骨外上髁炎病历

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右肘部疼痛伴活动受限[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现右肘部疼痛，疼痛呈持续性隐痛，活动后加重，休息后稍缓解。疼痛逐渐加重，尤其在进行拧毛巾、端重物等动作时疼痛明显加剧，严重影响日常生活及工作。曾自行使用止痛膏药（具体名称不详）外敷，症状未见明显改善。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右肱骨外上髁炎”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

五、个人史

生于本地，久居本地，无疫区居住史，无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天；饮酒[X]年，平均[X]两/天。生活规律，无特殊不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动可。肛门及外生殖器未查。

3.专科检查

右肘关节无明显肿胀，皮肤温度正常，无明显淤血及破损。肱骨外上髁处压痛明显，伸肌腱牵拉试验（Mills征）阳性，即嘱患者屈腕、屈指，检查者将其手向背伸方向扳动时，肱骨外上髁处出现剧痛。抗阻力伸腕试验阳性，即患者握拳、屈腕，检查者给予阻力，嘱患者用力伸腕时，肱骨外上髁处疼痛加剧。肘关节活动度：屈肘0°-135°，伸肘0°，旋前0°-80°，旋后0°-90°，活动时疼痛明显。左肘关节及其他关节未见明显异常。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

血沉：10mm/h。

C反应蛋白：5mg/L。

2.影像学检查

右肘关节正侧位X线片：未见明显骨质异常，关节间隙正常，周围软组织未见肿胀。

右肘关节MRI检查：肱骨外上髁处肌腱附着点可见T2WI信号增高，提示局部有炎症水肿改变，周围软组织未见明显异常信号。

十、初步诊断

右肱骨外上髁炎

十一、诊断依据

1.患者有右肘部疼痛伴活动受限[X]个月的病史，疼痛在活动后加重，尤其是进行拧毛巾、端重物等动作时明显。

2.体格检查发现右肱骨外上髁处压痛明显，伸肌腱牵拉试验（Mills征）及抗阻力伸腕试验阳性。

3.辅助检查中X线片排除了骨质病变，MRI提示肱骨外上髁处肌腱附着点有炎症水肿改变。

十二、鉴别诊断

1.肘关节骨关节炎

肘关节骨关节炎多见于中老年人，主要表现为肘关节疼痛、肿胀、活动受限，疼痛以活动时为主，休息后缓解不明显。X线片可见关节间隙变窄、骨质增生等表现。该患者X线片未见骨质异常，且年龄及症状特点与之不符，故可排除。

2.桡骨头半脱位

桡骨头半脱位常见于儿童，多有上肢被牵拉史，表现为肘部疼痛、活动受限，患儿拒绝使用患肢。该患者为成年人，无相关外伤史，故可排除。

3.颈椎病

颈椎病可因神经根受压导致上肢放射性疼痛、麻木等症状，有时可累及肘部。但颈椎病患者常有颈部疼痛、僵硬，上肢感觉、肌力减退等表现，且颈椎影像学检查可发现颈椎病变。该患者无颈部不适症状，颈椎检查未见异常，故可排除。

十三、诊疗计划

1.一般治疗

嘱患者减少右肘关节的活动，避免进行引起疼痛的动