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肱骨髁上骨折诊疗常规指南骨科治疗方案

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，约占儿童肘部骨折的50%-60%，成人中亦可见，多因高能量损伤导致。其诊疗需结合骨折分型、软组织状态及神经血管评估，制定个体化方案。以下从临床表现、影像学评估、分型标准、治疗选择及术后管理等方面详细阐述。

一、临床表现与评估

患者多有明确外伤史，以跌倒时手掌撑地（伸直型）或肘后方直接撞击（屈曲型）为主。典型表现为肘部肿胀、疼痛、活动受限，可伴畸形（伸直型常见肘后突，屈曲型肘前突）。需重点进行神经血管检查：桡动脉搏动减弱或消失提示肱动脉损伤；正中神经损伤表现为拇指对掌功能障碍、示中指远节感觉减退；桡神经损伤可见腕背伸无力、虎口区感觉异常；尺神经损伤则出现小指外展障碍、环小指尺侧感觉减退。需注意“5P征”（疼痛Pain、苍白Pallor、感觉异常Paresthesia、肌肉麻痹Paralysis、无脉Pulselessness），警惕Volkmann缺血性肌挛缩。

二、影像学检查

1.X线评估：常规拍摄肘关节正侧位片，正位片观察骨折移位方向（尺偏/桡偏）、提携角变化；侧位片判断骨折类型（伸直型：远折端向后上移位；屈曲型：远折端向前下移位）。需注意儿童骨骺未闭，需与骨骺损伤鉴别。

2.CT检查：对于粉碎性骨折、合并关节面损伤或X线显示不清者，建议行CT三维重建，明确骨折块位置及旋转程度，指导手术方案制定。

3.超声/血管造影：疑诊血管损伤时，超声可快速评估肱动脉血流；若超声无法明确或需手术探查，可行血管造影。

三、骨折分型

目前常用Gartland分型（针对儿童伸直型骨折）：

-I型：无移位或轻微移位，骨皮质连续。

-II型：骨折有移位但后侧皮质完整（即“铰链征”阳性），侧位片示远折端后倾，前侧皮质嵌插。

-III型：完全移位，前后侧皮质均断裂，远折端与近折端无接触。

屈曲型骨折较少见，可参考类似分型，以近折端向后移位为特征。

四、治疗方案选择

（一）非手术治疗

适应症：GartlandI型骨折；部分II型骨折（无明显尺偏/桡偏，后侧皮质支撑良好）；合并严重基础疾病无法耐受手术者。

操作要点：

1.手法复位：患者仰卧位，肩外展90°，助手固定上臂近端，术者握持前臂远端，沿畸形方向持续牵引2-3分钟，纠正重叠移位。伸直型骨折需先纠正侧方移位（尺偏者向桡侧推挤远折端，桡偏者向尺侧推挤），再屈肘90°-120°，向前推挤远折端以纠正后倾；屈曲型骨折则需伸肘位牵引，向后推挤远折端纠正前移位。复位后需再次评估桡动脉搏动及手指血运，若出现苍白、麻木或搏动消失，需减少屈肘角度（至70°-80°）。

2.固定方式：长臂石膏托或支具固定，屈肘角度以复位稳定且血运正常为度（通常80°-100°），前臂中立位，腕关节背伸15°-20°。需在石膏表面标记固定时间，叮嘱患者抬高患肢，观察手指颜色、温度及感觉，24-48小时内复查X线，确认复位情况。

（二）手术治疗

适应症：GartlandIII型骨折；II型骨折闭合复位失败（侧方移位2mm、成角15°）；开放性骨折；合并神经血管损伤需探查；陈旧性骨折畸形愈合影响功能。

手术入路与内固定选择：

1.闭合复位经皮克氏针固定（儿童首选）：适用于多数移位骨折（II、III型）。在C臂透视下完成复位后，取2-3枚2.0-2.5mm克氏针，从肱骨外上髁外侧向内侧交叉穿入（避免损伤尺神经），或内外侧双枚平行固定（外侧针于外上髁嵴中点进针，内侧针于内上髁上方0.5cm避开尺神经沟）。针尾留于皮外，术后长臂石膏托辅助固定2周。

2.切开复位内固定（成人或复杂骨折）：

-前外侧入路：适用于合并肱动脉或正中神经损伤需探查者。沿肱二头肌外侧沟切开，保护头静脉，牵开肱桡肌与肱肌，显露骨折端，清除血肿及嵌入软组织，复位后用3.5mm锁定钢板（L型或T型）固定，注意避免钢板压迫神经。

-外侧入路：沿肱骨外上髁嵴切开，分离指伸肌起点，显露骨折端，适用于单纯外侧柱粉碎骨折，可用克氏针或微型钢板固定。

-内侧入路：仅用于尺神经损伤需探查或内侧柱严重粉碎者，沿内上髁后缘切开，游离尺神经并前置，避免术后卡压。

操作注意事项：

-儿童骨折避免广泛剥离骨膜，减少骨骺损伤风险；

-成人关节内骨折需解剖复位关节面，恢复肱骨小头与滑车的匹配关系；

-合并血管损伤时，若为血管痉挛，可予温盐水湿敷、罂粟碱局部注射；若为断裂，需行端端吻合或自体静脉移植；

-神经损伤多为牵拉伤，术中避免过度牵拉，仅在神经断裂或卡压时行修复。

五、术后管理

1.一般护理：术后抬高患肢（高于心脏水平20cm），常规使用甘露醇（