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股骨粗隆骨折诊疗常规指南骨科及治疗方案

股骨粗隆骨折是发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上区域的骨折，属于髋部骨折的常见类型，好发于老年人群，尤其是合并骨质疏松的患者。该部位血运丰富，骨折后愈合潜力较好，但因患者多为高龄，常合并心脑血管、呼吸系统等基础疾病，治疗需综合评估全身状况与局部损伤，以降低并发症风险、改善功能预后为核心目标。以下从流行病学特征、分型、临床表现、诊断流程、治疗策略及术后管理等方面进行系统阐述。

一、流行病学与发病机制

股骨粗隆骨折占全身骨折的3%-4%，占髋部骨折的45%-50%，发病率随年龄增长显著上升，80岁以上人群年发病率可达1.5%-2.0%。女性患者约为男性的2-3倍，与绝经后骨质疏松导致骨强度下降密切相关。损伤机制以低能量创伤为主（如平地跌倒），高能量损伤（如交通伤）多见于年轻患者。骨质疏松状态下，股骨粗隆区骨小梁结构破坏、皮质变薄，轻微外力即可导致骨折；年轻患者则因直接暴力（如撞击）或间接暴力（如扭转）引发。

二、分型系统

准确的分型是制定治疗方案的基础，目前常用分型包括Evans分型、AO分型及Jensen改良Evans分型，各系统侧重不同维度的评估：

1.Evans分型：基于骨折线方向及稳定性，分为五型：

-I型：无移位的两部分骨折，内侧皮质完整，稳定性好；

-II型：移位的两部分骨折，小粗隆撕脱，内侧皮质不连续；

-III型：三部分骨折（大粗隆分离），骨折线自外上向内下延伸；

-IV型：四部分骨折（大、小粗隆均分离），粉碎严重，稳定性差；

-V型：反粗隆型骨折，骨折线自内上向外下延伸，因外侧皮质无支撑，极不稳定。

2.AO分型：基于解剖位置与粉碎程度，分为A1、A2、A3三型：

-A1：简单骨折，小粗隆孤立骨折块（≤2块）；

-A2：多骨折块，内侧皮质粉碎（≥3块），伴小粗隆延伸；

-A3：反粗隆或粗隆下骨折，骨折线斜向外上方（反粗隆）或下方（粗隆下）。

3.Jensen改良Evans分型：强调骨折复位后的稳定性，将骨折分为稳定型（内侧皮质可复位接触）与不稳定型（内侧皮质无法复位，或存在大粗隆移位），更贴合临床治疗决策。

三、临床表现与评估

症状：典型表现为伤后髋部疼痛、活动受限，无法站立或行走；部分无移位骨折患者可能仅感髋部隐痛，仍可短距离行走，易漏诊。

体征：患侧下肢短缩（通常1-3cm）、外旋畸形（可达90°），局部压痛（大粗隆区、腹股沟中点），轴向叩击痛阳性（叩击患侧足跟引发髋部疼痛）；移位明显者可触及骨擦感，伴髋关节活动时弹响。

合并症评估：老年患者需重点关注心脑血管疾病（如冠心病、高血压、脑梗死）、呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病）、内分泌代谢疾病（糖尿病、甲状腺功能异常）及凝血功能障碍（长期服用抗凝药物），上述因素直接影响手术风险与围手术期管理。

四、诊断标准与辅助检查

影像学检查：

-X线：骨盆正位及患髋侧位（蛙式位）为首选，可明确骨折类型、移位方向（如股骨矩完整性、大/小粗隆分离程度）及是否合并股骨头/颈损伤。

-CT（含三维重建）：适用于X线显示不清的复杂骨折（如粉碎性、反粗隆型），可精准评估骨折块数量、空间位置及内侧皮质支撑情况，为手术方案设计提供依据。

-MRI：怀疑隐匿性骨折（X线阴性但临床高度怀疑）或合并软组织损伤（如髋周肌腱撕裂）时使用，可早期发现骨挫伤或微小骨折线。

实验室检查：

-血常规（评估贫血程度）、凝血功能（INR、D-二聚体）、肝肾功能（评估药物代谢能力）、电解质（纠正低钾/低钠）；

-骨代谢指标（血清钙、磷、碱性磷酸酶、β-胶原降解产物β-CTX、骨钙素），用于评估骨质疏松严重程度；

-心肌酶谱、脑钠肽（BNP）、动脉血气分析（评估心肺功能），为手术风险分层提供数据。

五、治疗策略选择

治疗目标为早期稳定骨折、恢复髋部力学结构、减少卧床时间、降低并发症风险。治疗方式分为保守治疗与手术治疗，需结合患者年龄、全身状况、骨折类型综合决策。

（一）保守治疗

适应症：仅适用于无法耐受手术的患者（如终末期肿瘤、多器官功能衰竭、严重凝血功能障碍），或拒绝手术的高龄患者（90岁且预期寿命1年）。

具体措施：

-牵引治疗：皮肤牵引（重量3-5kg）或骨牵引（股骨髁上或胫骨结节牵引，重量为体重的1/7-1/10），维持患肢外展15-20°、中立位，避免内收内旋；牵引时间6-8周，期间每2周复查X线评估复位情况。

-支具固定：采用髋部外展支具（如Thomas架）辅助制动，限制髋关节内收、旋转活动。

-镇痛管理：首选非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg