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肱骨髁上骨折诊疗指南

肱骨髁上骨折是指发生于肱骨干与肱骨髁交界区域的骨折，该区域为解剖学薄弱点，是儿童肘部最常见的骨折类型，约占儿童肘部骨折的50%-60%，好发于5-12岁儿童，成人少见（多由高能量损伤引起）。由于该区域紧邻肱动脉、正中神经、尺神经及桡神经等重要结构，骨折后易合并血管神经损伤，且处理不当可能导致肘内翻、缺血性肌挛缩等严重并发症，因此需规范诊疗流程以改善预后。

一、解剖与损伤机制

肱骨髁上区域是肱骨干远端向两侧扩展形成的扁宽结构，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅以菲薄骨板分隔，力学强度较低。正常解剖中，肱骨长轴与前臂长轴形成5°-15°的提携角（外翻角），骨折后提携角改变是肘内翻的重要诱因。

损伤机制以间接暴力为主，90%以上为伸直型骨折：患儿跌倒时手掌撑地，肘关节处于半屈曲或伸直位，暴力经前臂上传至肱骨髁上，导致该处承受过伸应力，骨折远端向后上方移位，近端向前下方突出，易压迫或损伤前方的肱动脉及正中神经。少数为屈曲型骨折（约5%-10%），多因跌倒时肘后方着地，暴力直接作用于尺骨鹰嘴，导致骨折远端向前上方移位，此型较少合并血管神经损伤。

二、临床表现与评估

（一）症状与体征

典型表现为肘部肿胀、疼痛、活动受限，局部压痛明显，可触及骨擦感或异常活动。伸直型骨折可见肘部“靴状畸形”（肘后三角关系正常，以此与肘关节脱位鉴别）；屈曲型骨折则表现为肘后凸起，前方凹陷。

需重点关注血管神经损伤体征：

1.血管损伤：桡动脉搏动减弱或消失，手指苍白、发凉，毛细血管充盈时间延长（＞2秒），严重者可出现进行性手部肿胀、疼痛加剧（警惕骨筋膜室综合征）。

2.神经损伤：正中神经损伤表现为拇指对掌功能障碍、桡侧3指半感觉减退；尺神经损伤表现为爪形手（环、小指屈曲不能）、尺侧1指半感觉减退；桡神经损伤表现为腕下垂、手背桡侧感觉减退。

（二）影像学检查

1.X线检查：为首选检查，需拍摄肘关节正侧位片（包括肱骨远端及尺桡骨近端）。正位片重点观察骨折端侧方移位、成角（提携角改变）及内外髁对称性；侧位片观察前后移位方向（伸直型骨折远端后移，屈曲型骨折远端前移）。需特别注意“桡骨纵轴连线征”：正常情况下，桡骨小头中心与肱骨小头中心的连线应通过肱骨小头中点，若偏移提示骨折旋转或移位未纠正。

2.CT检查：适用于X线显示不清的复杂骨折（如粉碎性骨折、关节内累及）或需三维重建评估骨折移位方向时。

3.超声/血管造影：怀疑血管损伤且桡动脉搏动未恢复时，超声可快速评估血管通畅性；必要时行血管造影明确损伤部位（如动脉痉挛、断裂或血栓形成）。

三、分型与治疗决策

（一）分型标准

目前临床常用Gartland分型（针对儿童伸直型骨折）：

-I型：无移位骨折（侧位片骨折线无分离，后皮质完整）。

-II型：部分移位骨折（侧位片后皮质断裂但仍有接触，前方皮质可能压缩或分离，骨折端有后倾成角）。

-III型：完全移位骨折（前后皮质均断裂，骨折端无接触，可伴侧方或旋转移位）。

屈曲型骨折可参考类似标准，分为无移位、部分移位及完全移位。

（二）治疗原则

治疗目标为恢复肱骨髁上解剖结构、维持提携角、避免血管神经损伤加重，并促进肘关节功能恢复。

1.保守治疗

适用于I型骨折及II型骨折（后皮质完整或部分接触，闭合复位后可稳定）。

（1）闭合复位方法：

患儿取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉（或基础麻醉+局部浸润麻醉），助手固定上臂近端，术者握持前臂远端，沿畸形方向持续牵引（伸直型骨折先轻度屈肘牵引，纠正重叠移位），待肌肉松弛后，术者双手拇指推压骨折远端向前（对抗后移），其余四指提拉近端向后，同时纠正侧方移位（尺偏或桡偏）。复位后需再次评估桡动脉搏动及手指血运，若血运改善则提示复位可能解除了血管压迫。

（2）固定方式：

复位成功后，采用长臂石膏托或支具固定于屈肘90°-110°（以不影响桡动脉搏动为限），前臂中立位。需密切观察患肢血运（每30分钟检查1次，持续2小时；之后每2小时检查1次），若出现手指苍白、剧烈疼痛、桡动脉搏动消失，需立即松解固定并重新评估（可能因固定过紧或复位后血管痉挛未缓解）。

（3）复位成功标准：

X线正位片显示骨折端无侧方移位，提携角恢复（与健侧对比差值＜5°）；侧位片显示骨折端前后移位＜2mm，桡骨纵轴线通过肱骨小头中心；临床检查无血管神经损伤加重表现。

2.手术治疗

（1）手术指征：

-III型骨折（完全移位）；

-II型骨折闭合复位失败（复位后X线仍存在＞2mm侧方移位或＞10°成角）；

-开放性骨折（需急诊清创+内固定）；

-合并血管神经损伤（如复位后桡动脉搏动仍未恢复，或神经功能进行性