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偏瘫病人门诊病历模板

姓名：王某某性别：男年龄：65岁就诊日期：2024年4月15日主诉：右侧肢体活动不利伴言语含糊1月余，加重3天。

现病史：患者于2024年3月10日晨起时无明显诱因突感右侧上肢无力，持物不稳，约30分钟后右侧下肢亦出现乏力，行走需搀扶，同时伴言语含糊，无法完整表达，无头痛、呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。家属发现后立即送至外院急诊，查头颅CT未见出血灶（报告未见），考虑“脑梗死”，予阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板、阿托伐他汀钙片20mgqn调脂稳定斑块、依达拉奉右莰醇注射剂改善脑循环等治疗，住院14天。出院时右侧上肢肌力较前恢复至3级（可抬离床面但不能抗阻力），下肢肌力4级（能对抗部分阻力），言语含糊减轻，可发出单字及简单短句。出院后规律口服阿司匹林、阿托伐他汀，未规律进行康复训练。

近3天患者自觉右侧肢体无力加重，上肢仅能轻微抬举（肌力2级），下肢需扶拐行走（肌力3级），言语含糊再次明显，仅能发出“嗯”“啊”等单音，伴右侧面部麻木感，无饮水呛咳、吞咽困难，无复视、眩晕，无肢体疼痛或抽搐，无发热、咳嗽，无大小便失禁。今日为进一步诊疗来我院门诊。自发病以来，患者精神状态较差，夜间睡眠浅，易惊醒，食欲减退，近1月体重下降约2kg；大小便正常，无失禁或潴留。

既往史：高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，未规律监测血压，自述“偶尔测血压在140-150/90mmHg左右”；2型糖尿病病史5年，予二甲双胍0.5gtid联合阿卡波糖50mgtid控制血糖，空腹血糖波动于7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L（未规律监测）；否认冠心病、慢性支气管炎、肾病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，无输血史；否认食物及药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，10支/日，未戒；偶尔饮白酒，约1-2两/次，无酗酒；退休前从事教师工作，目前居家；饮食偏咸，喜食腌制食品，每日食盐约10g；无长期接触毒物、射线史；配偶及子女体健，家庭关系和睦。

家族史：父亲已故（因“脑梗死”），母亲78岁，患“2型糖尿病”；否认其他家族遗传性疾病史。

体格检查：

-生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP155/95mmHg（右上肢）；BMI25.3kg/m2。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，混合性失语（自发语言极少，仅能发出单音，听理解障碍，无法完成“闭眼”“伸舌”等指令），查体欠合作。

-头颅及颈部：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻唇沟变浅，口角左偏；伸舌右偏（需辅助完成）；颈软，无抵抗，颈动脉听诊未闻及明显杂音。

-胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

-神经系统检查：

-运动功能：右侧上肢近端肌力2级（可水平移动但不能抬离床面），远端肌力1级（仅见肌肉收缩）；右侧下肢近端肌力3级（能抬离床面但不能对抗阻力），远端肌力2级；左侧肢体肌力5级；右侧肢体肌张力减低（改良Ashworth量表0级），左侧肌张力正常。

-感觉功能：右侧颜面部、躯干及肢体痛觉减退（棉签轻刺反应迟钝），触觉、温度觉对称减退；左侧痛温觉、触觉正常；关节位置觉、音叉振动觉检查不配合。

-反射：右侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射减弱，右侧膝腱反射、跟腱反射减弱；左侧腱反射正常（++）；右侧巴宾斯基征（+），查多克征（+）；左侧病理征未引出。

-共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准；右侧因肌力差无法完成。

辅助检查（外院及本院）：

-2024年3月12日（外院）：血常规：WBC7.8×10?/L，Hb135g/L，PLT220×10?/L；空腹血糖8.2mmol/L；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，LDL-C3.9mmol/L，HDL-C1.1mmol/L；肝肾功能：ALT25U/L，Scr85μmol/L；凝血功能：PT12.5s，INR1.0，APTT32s；心电图：窦性心律，大致正常。

-2024年3月10日（外院）：头颅MRI平扫+DWI+MRA：左侧基底节区可见片状长T1长T2信号（约2.5cm×3.0cm），FLAIR像呈高信号，DWI像呈高信号（提示急性梗死）；MRA示左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄约50%，余颅内动脉未见明显狭窄或闭塞。

-2024年4月15日（本院）：随机血糖11.5mmol/L；颈部血管超声