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脑梗塞soap病历范例

主观资料（Subjective）

患者张某某，男性，68岁，退休教师，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”于2024年3月15日10:30由家属急诊送入我院。患者家属代诉：今日晨起7:00左右，患者自行起床后准备洗漱，家属发现其右手持牙刷时突然掉落，右侧下肢行走不稳，扶持坐下后仍诉“右侧胳膊腿发沉”，同时言语含糊，吐字不清，但能理解他人言语。无头痛、恶心呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难，无抽搐及意识丧失。家属立即拨打120，转运途中患者上述症状未缓解，急诊以“急性脑血管病”收入我科。

现病史：患者既往体健，近3年偶感头晕，未规律诊治。本次发病前1日晚曾与家人聚餐，进食油腻食物，夜间睡眠可，无明显情绪波动或体力劳动。发病后未自行用药，未进食水。

既往史：高血压病史5年，最高血压170/100mmHg，未规律服用降压药（具体药物不详），未监测血压；2型糖尿病病史3年，平素口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后未监测；否认冠心病、房颤病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤及输血史。

个人史：吸烟史20年，每日10支，未戒；偶饮白酒（约50ml/次），无酗酒；饮食偏咸，喜食腌制食品；退休后日常活动以散步为主，无规律运动习惯。

家族史：父亲70岁时因“脑梗死”去世，母亲健在，无类似病史；否认其他遗传病及肿瘤家族史。

客观资料（Objective）

1.生命体征：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP165/95mmHg（右上肢），SpO?98%（未吸氧）。

2.一般检查：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，查体合作；皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物；口唇无紫绀，伸舌右偏；颈软，无抵抗，颈动脉未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

3.神经系统专科检查：

-意识状态：清醒，时间、地点、人物定向力正常，计算力（100-7-7）完成至86，记忆力（近事、远事）正常。

-言语功能：混合性失语（表达困难，语句不连贯，呈电报式语言；听理解部分障碍，可执行简单指令如“闭眼”“举手”）。

-颅神经：双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，示齿时口角左偏；双侧眼球运动灵活，无眼震；听力粗测正常；软腭上抬对称，咽反射存在；双侧耸肩、转颈有力。

-运动系统：右侧上肢近端肌力2级（不能对抗重力），远端肌力1级（仅见肌肉收缩）；右侧下肢近端肌力3级（能抬离床面），远端肌力2级；左侧肢体肌力5级；右侧上下肢肌张力略增高（改良Ashworth分级1级）；右侧肱二头肌、肱三头肌反射（+++），膝腱反射（+++），左侧（++）；右侧巴氏征（+），左侧（-）。

-感觉系统：右侧面部、躯干及肢体痛温觉减退（针刺痛觉反应迟钝），深感觉（关节位置觉、音叉振动觉）检查不配合（因患者言语障碍）；左侧感觉正常。

-共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准；右侧因肌力差无法完成。

4.辅助检查（2024年3月15日急诊）：

-头颅CT（平扫）：左侧基底节区未见高密度影（排除脑出血），右侧大脑半球未见明显异常低密度灶（超早期梗死灶未显影）。

-血常规：WBC8.2×10?/L，N%68%，Hb135g/L，PLT220×10?/L。

-凝血功能：PT12.5s（正常对照11-14s），INR1.0，APTT32s，FIB3.8g/L（正常2-4g/L）。

-血糖：随机血糖8.9mmol/L（未用降糖药）。

-血脂：TC6.2mmol/L（正常5.2），LDL-C4.1mmol/L（正常3.4），HDL-C1.0mmol/L，TG1.8mmol/L（正常1.7）。

-肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，Scr85μmol/L，BUN5.8mmol/L。

-心肌酶：CK120U/L，CK-MB15U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml（正常0.04）。

-心电图：窦性心律，心率88次/分，ST-T无明显异常。

评估（Assessment）

1.初步诊断：

-急性脑梗死（左侧大脑中动脉供血区，TOAST分型：大动脉粥样硬化型）

-高血压病3级（极高危）

-2型糖尿病

-高脂血症

2.诊断依据：

-急性起病，符合脑梗死“突发