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股骨骨折诊疗指南

股骨骨折是临床常见的严重创伤，多由高能量损伤（如交通事故、高处坠落）或低能量损伤（如老年人跌倒）引起。由于股骨是人体最长、最粗的管状骨，承担主要负重功能，其骨折后的治疗效果直接影响患者行走能力及生活质量。合理的诊疗需结合骨折类型、患者年龄、全身状况等多因素综合评估，遵循规范化流程以降低并发症风险，促进功能恢复。以下从创伤评估、分型诊断、治疗策略及围术期管理等方面进行系统阐述。

一、创伤评估与急诊处理

股骨骨折患者多因急性外伤就诊，首诊评估需遵循“生命优先、结构次之”原则。首先通过ABC（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环）评估快速识别危及生命的合并伤，如颅脑损伤、胸腹腔内脏器出血、多发骨折等。若患者存在意识障碍、呼吸困难、血压下降等情况，需优先处理休克、维持气道通畅，必要时多学科协作抢救。

病史采集重点包括：受伤机制（高能量/低能量）、受伤时间、伤后处理（是否制动、止血）、既往病史（骨质疏松、心脑血管疾病、凝血功能障碍）及药物使用情况（如抗凝药、激素）。老年人跌倒所致骨折需警惕潜在骨质疏松，高能量损伤患者需排查是否合并开放伤口、神经血管损伤。

体格检查需全面且有针对性：观察患肢有无短缩、成角或旋转畸形，局部肿胀、瘀斑范围，是否存在开放性伤口及活动性出血；触诊骨折端有无异常活动、骨擦感，注意避免过度搬动加重损伤；评估肢体远端血运（足背动脉、胫后动脉搏动，皮肤温度、颜色）及神经功能（下肢感觉、肌力，尤其胫神经、腓总神经支配区域）。合并股骨干骨折时，因周围肌肉丰富，出血量可达500-1500ml，需警惕失血性休克。

急诊处理核心为“制动、镇痛、防并发症”：

1.临时固定：闭合骨折采用下肢牵引或支具（如托马斯架、股骨髁上骨牵引），开放骨折需无菌敷料覆盖伤口后再固定，避免二次污染；

2.镇痛：首选非甾体类抗炎药（如酮咯酸）或阿片类药物（如芬太尼），注意老年患者呼吸抑制风险；

3.补液与抗凝：失血性休克者快速补液（晶体液为主），无禁忌时伤后12小时内启动低分子肝素抗凝（如依诺肝素4000IUqd）预防深静脉血栓（DVT）；

4.开放伤口处理：GustiloI型（伤口＜1cm）可急诊清创缝合，II型（1-10cm，无广泛软组织损伤）或III型（＞10cm，伴血管神经损伤或污染严重）需在伤后6-8小时内彻底清创，必要时延迟闭合。

二、影像学与分型诊断

基础影像学：患肢正侧位X线（包括髋关节、膝关节）是首选，需明确骨折部位（股骨颈、转子间、股骨干、远端）、移位方向（成角、短缩、旋转）、粉碎程度及是否累及关节面。股骨颈骨折需注意是否合并髋关节脱位，股骨干骨折需观察有无蝶形骨块，股骨远端骨折需评估髁间分离情况。

进阶检查：

-CT三维重建：适用于X线显示不清的复杂骨折（如股骨颈基底部骨折、转子间粉碎骨折、股骨远端T型/Y型骨折），可精准评估骨折线走向、骨块位置及关节面受累程度；

-MRI：怀疑隐匿性骨折（如骨挫伤）、合并软组织损伤（如股四头肌断裂）或早期股骨头缺血性坏死时选用；

-血管超声或CTA：下肢远端血运异常时，排查股动脉、腘动脉损伤（如骨折端刺伤、血管痉挛）。

分型系统是指导治疗的关键依据：

1.股骨颈骨折：采用Garden分型，反映骨折移位程度：

-I型：不完全骨折（外展嵌插）；

-II型：完全骨折无移位；

-III型：完全骨折部分移位（股骨头外展、股骨颈轻度上移）；

-IV型：完全骨折完全移位（股骨头与股骨颈完全分离，股骨转子上移）。

其中I、II型为稳定型，III、IV型为不稳定型，移位程度越重，股骨头缺血坏死风险越高（IV型坏死率可达40%-50%）。

2.股骨转子间骨折：Evans分型结合骨折线方向及稳定性：

-I型：两部分骨折（无移位或移位＜2mm）；

-II型：两部分骨折伴移位；

-III型：三部分骨折（大转子或小转子游离）；

-IV型：四部分骨折（大小转子均游离）；

-V型：反转子间骨折（骨折线从大转子下斜向内上至小转子下）。

反转子间骨折（V型）及伴小转子游离的III、IV型属于不稳定型，易发生髋内翻畸形。

3.股骨干骨折：AO/OTA分型（2股骨干，32-A/B/C）：

-A型：简单骨折（A1螺旋，A2斜形＞30°，A3横形＜30°）；

-B型：楔形骨折（B1螺旋楔形，B2弯曲楔形，B3粉碎楔形）；

-C型：复杂粉碎骨折（C1节段性，C2多碎片，C3不规则）。

粉碎程度越高，手术难度及不愈合风险越大。