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全科医学soap病历范文

主观资料（Subjective）

患者王某，男，56岁，出租车司机，因“反复头晕3月，加重伴上腹胀痛1周”于2024年3月15日就诊。

主诉：反复头晕3月，加重伴上腹胀痛1周。

现病史：患者3月前无明显诱因出现头晕，呈持续性闷胀感，以晨起及长时间驾驶后明显，无头痛、恶心呕吐，无黑蒙或肢体麻木，未予重视。2周前因连续熬夜跑车后头晕加重，自测血压168/105mmHg（家用电子血压计），自行服用“吲达帕胺片2.5mgqd”，头晕稍缓解，但未规律监测血压。1周前因饮食不规律（常吃冷食、夜间加餐）后出现上腹胀痛，呈持续性隐痛，餐后1-2小时明显，无放射痛，偶伴反酸、嗳气，无呕血、黑便，无发热，自服“铝碳酸镁咀嚼片”后症状可短暂缓解，但反复发作。发病以来，食欲稍减，睡眠差（因头晕及腹胀夜间易醒），小便正常，大便1-2次/日，成形，无黏液脓血。近3月体重下降约2kg（原体重78kg，现76kg）。

既往史：2型糖尿病史5年，目前口服“二甲双胍0.5gtid”，未规律监测血糖；高脂血症史3年，间断服用“阿托伐他汀20mgqn”；否认冠心病、肝炎、结核等病史；2018年因“右肾结石”行体外冲击波碎石术，术后未复查；否认药物、食物过敏史。

个人史：吸烟20年，10支/日；饮酒15年，白酒约100ml/日（近1年因胃部不适减少至50ml/日）；职业为出租车司机，每日驾驶约10小时，久坐少动；饮食不规律，常吃快餐，喜食腌制食品；无吸毒史。

家族史：父亲68岁因“脑梗死”去世，母亲72岁患“2型糖尿病”，姐姐48岁诊断“高血压”。

客观资料（Objective）

体格检查：

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP156/98mmHg（右上肢，静息10分钟后测量）；身高172cm，体重76kg，BMI25.7kg/m2（超重）；神志清，精神稍疲，自动体位；皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；双下肢无水肿；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出；腰椎棘突间轻压痛，直腿抬高试验（-）。

辅助检查：

1.实验室检查（2024年3月15日）：

-血常规：WBC6.8×10?/L，N62%，Hb135g/L，PLT220×10?/L；

-空腹血糖：7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；

-糖化血红蛋白（HbA1c）：7.2%（目标值7.0%）；

-血脂：总胆固醇（TC）6.2mmol/L（目标5.2），甘油三酯（TG）2.8mmol/L（目标1.7），低密度脂蛋白（LDL-C）3.8mmol/L（目标3.4）；

-肝肾功能：ALT35U/L，AST28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；

-血清淀粉酶：56U/L（正常）；

-幽门螺杆菌（Hp）抗体：阳性（IgG）。

2.影像学检查：

-腹部超声（2024年3月15日）：肝实质回声增粗（考虑轻度脂肪肝），胆囊壁稍毛糙，未见结石及占位；胰腺、脾脏未见明显异常；双肾未见结石及积水。

-心电图：窦性心律，大致正常心电图。

-颈椎正侧位片：颈椎生理曲度变直，C4-6椎体前缘轻度骨质增生。

-腰椎正侧位片：腰椎生理曲度稍变直，L3-5椎体缘骨质增生，椎间隙未见明显狭窄。

评估（Assessment）

1.高血压病2级（中危）：依据患者头晕、血压156/98mmHg（非同日3次测量中2次≥140/90mmHg），有高血压家族史，合并糖尿病、高脂血症等危险因素，无靶器官损害表现（心电图、肾功能正常），危险分层为中危。

2.2型糖尿病（血糖控制不佳）：有糖尿病史5年，目前空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c7.2%（未达目标值7.0%），与饮食不规律、未规律监测血糖相关。

3.混合型高脂血症：TC、TG、LDL-C均升高，与长期高盐高脂饮食、缺乏运动相关。

4.慢性非萎缩性胃炎（Hp感染可能）：上腹胀痛、餐后加重，伴反酸嗳气，Hp抗体阳性，腹部超声排除肝胆胰急症，考虑与饮食不规律、饮酒、Hp感染相关。

5.颈椎退行性变：长期久坐驾驶，颈椎生理曲度变直伴骨质增生，可能与头晕（需与高血压性头晕鉴