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拆线术后恢复期的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，45岁，已婚，汉族，某建筑公司木工，于2025年9月15日因“右上肢切割伤术后12天”入院，主诉“右上肢伤口疼痛缓解，今日拟拆线”。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgpobid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史及手术外伤史，无吸烟饮酒史。家族中无遗传性疾病史。

（二）入院病情描述

患者于2025年9月3日在工作时不慎被电锯切割伤右上肢，当即出现右前臂掌侧伤口出血、疼痛剧烈，活动受限，由同事紧急送至我院急诊科。急诊查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/90mmHg。右前臂掌侧可见一长约8cm不规则伤口，深达肌层，创缘不整齐，可见肌肉断裂，伤口内有木屑等异物，活动性出血明显。急诊行血常规检查示：WBC10.2×10?/L，N75%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。凝血功能检查：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。急诊予伤口加压止血、破伤风抗毒素1500U肌注后，于当日16：00在臂丛麻醉下行“右上肢清创缝合术+肌肉修补术”，术中清除伤口内异物及坏死组织，修补断裂肌肉，逐层缝合皮肤，放置橡皮引流条1根。术后予头孢呋辛钠1.5givgttq8h预防感染，甘露醇250mlivgttqd减轻局部水肿，对症止痛、换药等治疗。术后第2天拔除引流条，引流液约15ml，淡红色。术后患者恢复良好，伤口无明显红肿渗液，今日为术后第12天，遵医嘱入院行拆线治疗及恢复期护理。

（三）拆线前评估

1.生命体征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP138/85mmHg，SpO?99%（自然状态下）。

2.伤口评估：右前臂掌侧伤口长约8cm，缝合处皮肤对合良好，创缘无红肿、渗液、化脓，无明显压痛及硬结，伤口周围皮肤温度正常，未见皮下血肿及皮肤坏死。按压伤口周围无渗血渗液，患者诉伤口处有轻微紧绷感，无明显疼痛，VAS疼痛评分1分。

3.肢体功能评估：右上肢肘关节活动度：屈曲120°，伸展0°；腕关节屈曲60°，伸展30°，桡偏15°，尺偏20°；手指各关节活动基本正常，但因伤口紧绷感，右前臂旋转功能稍受限，旋前45°，旋后30°。右手握力测试为左侧的60%（左侧握力30kg，右侧18kg）。

4.实验室检查：复查血常规示WBC7.8×10?/L，N65%，Hb130g/L，PLT225×10?/L；C反应蛋白（CRP）5mg/L；血沉（ESR）15mm/h，各项指标均在正常范围内。

5.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心术后恢复时间过长影响工作及家庭经济收入，对伤口愈合情况及肢体功能恢复存在一定焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分为55分（轻度焦虑）。患者家属对其护理配合度较高，能提供良好的家庭支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有感染的风险：与伤口拆线后皮肤屏障暂时受损、肢体活动可能导致伤口裂开有关。

2.疼痛：与伤口愈合过程中组织牵拉、瘢痕形成有关。

3.躯体活动障碍：与伤口紧绷感、疼痛、肢体功能锻炼不足有关。

4.焦虑：与担心术后恢复效果、影响工作及家庭经济有关。

5.知识缺乏：与对拆线后恢复期护理要点、功能锻炼方法不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（拆线后1-3天）：

患者伤口无红肿、渗液、裂开等感染及愈合不良表现，体温维持在36.0-37.2℃范围内。

患者伤口疼痛VAS评分≤2分。

患者能掌握拆线后伤口保护的正确方法，能配合完成简单的肢体被动活动。

患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。

2.长期目标（拆线后1-4周）：

患者伤口完全愈合，无感染、瘢痕增生等并发症发生。

患者右上肢关节活动度恢复至正常范围（肘关节屈曲135°-150°，伸展0°；腕关节屈曲80°-90°，伸展70°-80°，桡偏20°-30°，尺偏30°-40°；前臂旋前80°-90°，旋后80°-90°）。

患者右手握力恢复至左侧的80%以上。

患者能独立完成日常生活活动，如穿衣、进食、洗漱等，能逐渐恢复轻体力工作。

患者掌握拆线后恢复期的自我护理知识及功能锻炼方法，心理状态平稳。

（三）护理措施计划

1.感染预防护理：严格执行无菌操作，指导患者保持伤口清洁干燥；观察伤口愈合情况，定期监测体温及血常规、CRP等炎症指标；告知患者避免伤口受压、摩擦及接触污水。

2.疼痛护理：评估疼痛程度，根据疼痛评分采取相应措施，如冷敷、放松训练等；必要时遵医嘱给予非甾体类抗炎药；指导患者避免剧烈活动导致伤口牵拉疼痛。

3.肢体功能锻炼护理：制定