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功血临床诊疗指南

功能失调性子宫出血（以下简称“功血”）是因下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）神经内分泌调控异常或靶器官效应异常导致的异常子宫出血，需排除生殖器官器质性病变、全身性疾病及妊娠相关疾病。其核心特征为月经周期、经期、经量的异常，临床分为无排卵性功血和排卵性功血两大类，前者占80%-90%，多见于青春期和绝经过渡期；后者多见于生育期女性，与黄体功能异常相关。以下从临床表现、诊断流程、治疗策略及长期管理四方面系统阐述其诊疗规范。

一、临床表现特征

（一）无排卵性功血

1.周期紊乱：月经周期失去规律性，短则数天（＜21天），长则数月（＞35天），甚至闭经后突发大量出血。

2.经期异常：出血持续时间延长（＞7天）或淋漓不尽（＞10天），部分患者表现为“月经频发”（周期＜21天）或“月经稀发”（周期＞35天）交替出现。

3.经量波动：出血量差异显著，轻者仅为点滴状出血，重者可出现大血块（＞80ml/周期），易继发贫血（血红蛋白＜110g/L），甚至失血性休克（收缩压＜90mmHg、心率＞100次/分）。

4.伴随症状：因长期无排卵，患者常伴雌激素水平波动相关表现，如乳房胀痛、下腹坠胀；青春期患者可能合并生长发育延迟（身高＜同年龄第3百分位），绝经过渡期患者可伴潮热、失眠等围绝经期症状。

（二）排卵性功血

1.黄体功能不足：月经周期缩短（＜21天），但经期正常（3-7天），经量可正常或略多。基础体温（BBT）呈双相型，但高温相持续时间＜11天（正常12-14天），经前子宫内膜活检提示分泌反应落后≥2天。

2.子宫内膜不规则脱落：月经周期正常（21-35天），但经期延长（＞7天），经量增多，部分患者表现为月经结束后少量淋漓出血（持续至周期第10-14天）。BBT双相型但高温相下降缓慢，月经第5-6天子宫内膜活检可见分泌期与增生期内膜并存。

二、诊断流程与关键评估

（一）病史采集要点

需系统收集“月经-出血-疾病-用药”四维度信息：

1.月经史：初潮年龄、既往周期（频率、规律性）、经期（持续时间）、经量（是否需每1-2小时更换卫生巾、是否有大血块）、末次月经（LMP）及前次月经（PMP）的具体日期及出血特征。

2.异常出血特征：记录出血起始时间、频率（连续/间断）、持续时间、出血量（与既往月经比较）、出血模式（突发性/渐进性）、伴随症状（腹痛、头晕、乏力）及诱发因素（压力、体重变化、运动）。

3.相关疾病史：重点询问甲状腺疾病（甲亢/甲减）、血液系统疾病（血小板减少症、凝血因子缺乏）、肝肾疾病（影响雌激素代谢）、多囊卵巢综合征（PCOS）及子宫内膜增生症病史；既往手术史（如剖宫产、宫腔镜手术）需关注切口憩室可能。

4.用药及生活史：近期是否使用抗凝药（如华法林）、性激素类药物（如紧急避孕药）、含激素的保健品；是否存在过度节食（BMI＜18.5）或剧烈运动（每周＞15小时高强度运动）。

（二）体格检查重点

1.全身检查：评估贫血程度（结膜苍白、甲床苍白）、血压（低血压提示失血过多）、心率（心动过速为代偿表现）；观察多毛（Ferriman-Gallwey评分＞6分）、痤疮（提示高雄激素）、皮肤瘀斑（提示凝血功能异常）等体征。

2.妇科检查：未婚女性行肛腹诊，已婚女性行双合诊或三合诊，重点触诊子宫大小（增大提示子宫肌瘤）、活动度（固定提示子宫内膜异位症）、压痛（提示盆腔炎）；观察宫颈是否有赘生物（息肉）、接触性出血（宫颈炎或宫颈癌）。

（三）辅助检查选择

1.基础检查：

-血常规+网织红细胞：明确贫血程度（Hb＜70g/L为重度贫血）及是否存在急性失血（网织红细胞升高）。

-凝血功能：检测PT、APTT、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体，排除血小板减少（PLT＜100×10?/L）、凝血因子缺乏（如血友病A/B）或弥散性血管内凝血（DIC）。

-血β-hCG：所有有性生活女性需排除妊娠相关出血（流产、异位妊娠、滋养细胞疾病）。

-妇科超声（经阴道/经腹）：测量子宫内膜厚度（增殖期正常5-10mm，分泌期10-14mm），观察是否有宫腔占位（息肉、黏膜下肌瘤）、子宫肌层回声（腺肌症）、卵巢形态（PCOS表现为单侧/双侧≥12个直径2-9mm卵泡）。

2.针对性检查：

-性激素六项：在出血第2-5天（相当于早卵泡期）检测FSH、LH、E?、T、PRL，无排卵性功血常表现为E?水平波动（无排卵峰）、LH/FSH＞2（PCOS）或FSH＞10IU/L（卵巢储备下降）；黄体功能不足者在排卵后5-7天测孕酮（P＜10ng/ml提示黄体功能不全）。

-诊断性刮宫（DC）：适用于年龄＞40岁、药物治疗无