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中暑病历书写模板

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

病史陈述者：患者本人（若不是，需注明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

一、主诉

高温环境下工作[X]小时后头晕、乏力、恶心伴发热[X]小时。

二、现病史

患者于今日[具体时间]在高温（气温约[X]℃）且湿度较大的户外工地持续工作[X]小时，期间饮水较少。工作约[X]小时后，患者逐渐感到头晕、头部昏沉感，同时伴有全身乏力，自觉肢体沉重，活动耐力明显下降，仍坚持工作。随后出现恶心不适，无呕吐，未引起重视。约[具体时间]，患者自觉发热，测体温[具体体温值]℃，休息及少量饮水后症状无缓解，且头晕、乏力症状加重，遂由工友送至我院急诊就诊。

起病以来，患者精神萎靡，食欲差，未进食，睡眠欠佳，小便量少，颜色深黄，大便未解。

三、既往史

患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

患者从事建筑工作多年，经常在户外作业。有吸烟史[X]年，平均[X]支/日；偶有饮酒，量不多。生活作息不规律，饮食多以工地食堂快餐为主。

五、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

六、体格检查

-生命体征：体温[具体体温值]℃，脉搏[具体脉搏数]次/分，呼吸[具体呼吸数]次/分，血压[收缩压/舒张压]mmHg。

-一般情况：急性病容，神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜干燥、潮红，弹性稍差，无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发正常分布。双眼睑无浮肿，结膜稍充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇干燥、无发绀，伸舌居中，咽稍充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心率[具体心率数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动正常，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

七、辅助检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

-血生化：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L，血尿素氮[具体数值]mmol/L，肌酐[具体数值]μmol/L，血钾[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L，血氯[具体数值]mmol/L，血糖[具体数值]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，D-二聚体[具体数值]mg/L。

-动脉血气分析：pH[具体数值]，PaO?[具体数值]mmHg，PaCO?[具体数值]mmHg，HCO??[具体数值]mmol/L，BE[具体数值]mmol/L。

-尿常规：比重[具体数值]，尿蛋白（±），尿潜血（-），尿白细胞（-），尿酮体（-）。

八、初步诊断

1.中暑（根据患者症状及检查，考虑为[中暑类型，如轻症中暑、重症中暑中的热射病、热痉挛、热衰竭等]）

2.脱水

3.电解质紊乱（具体指出哪些电解质异常，如低钾血症、低钠血症等）

九、诊断依据

1.病史：患者在高温环境下长时间工作，饮水少，出现头晕、乏力、恶心、发热等症状。

2.体格检查：体温升高，皮肤黏膜干燥、潮红，精神萎靡等中暑相关表现，以及脱水体征。

3.辅助检查：血常规可提示血液浓缩，血生化显示电解质紊乱及肝肾功能可能出现的轻度异常，动脉血气分析有助于判断酸碱平衡情况，尿常规提示尿液浓缩等，均支持中暑及脱水的诊断。

十、鉴别诊断

1.感染性疾病：如肺炎、败血症等，也可出现发热、乏力等症状。但感染性疾病多有明确的感染灶，血常规常表现为白细胞及中性粒细胞明显升高，可伴有寒战、咳嗽、咳痰等相应感染症状，结合患者无明显感染灶及相关伴随症状，暂不考虑，但需进一步观察病情变化及相关检查结果以鉴别。

2.脑血管疾病：部分脑血