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肝血管瘤护理查房记录

一、疾病介绍

肝血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤，以海绵状血管瘤最为多见。该肿瘤由扩张的血管窦组成，多为单发，也可多发，通常生长缓慢，多数患者无明显临床症状。其病因目前尚未完全明确，可能与先天性血管发育异常、激素水平变化等因素有关。一般情况下，较小的肝血管瘤不会对患者的身体健康造成明显影响，但当血管瘤体积较大时，可能会压迫周围组织器官，引起上腹部不适、腹胀、腹痛等症状，少数情况下还可能因肿瘤破裂导致腹腔内出血，危及生命。

二、病史简介

患者张某，女性，45岁，因“体检发现肝血管瘤3年，上腹部胀痛1周”入院。患者3年前在单位体检时行腹部超声检查发现肝右叶有一大小约2.5cm×2.0cm的血管瘤，当时无明显不适症状，未予特殊治疗，仅定期复查。1周前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，进食后症状稍有加重，无恶心、呕吐、黄疸等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肝血管瘤”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，上腹部有轻微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：入院后行腹部增强CT检查示，肝右叶可见一大小约6.0cm×5.5cm的类圆形低密度影，边界清晰，增强扫描动脉期边缘呈结节状强化，静脉期及延迟期强化范围逐渐向中心扩展，符合肝海绵状血管瘤表现。肝功能检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，各项指标均在正常范围内。血常规检查：白细胞计数5.6×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均正常。

三、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：患者目前主要表现为上腹部持续性胀痛，视觉模拟评分（VAS）为4分，进食后胀痛感略有加重。无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，无发热、寒战等感染征象。腹部查体同入院时，上腹部轻微压痛，无其他阳性体征。

营养状况：患者身高160cm，体重55kg，体质指数（BMI）为21.5kg/m2，属于正常范围。近1周因上腹部胀痛，进食量较平时减少约1/3，以清淡易消化食物为主，无明显体重下降。

睡眠状况：患者入院前1周因上腹部不适，睡眠质量稍有下降，每晚睡眠时间约6小时，入睡略显困难，易醒1-2次。入院后环境改变，睡眠情况无明显改善。

排泄状况：患者大小便正常，无便秘、腹泻等情况。每日尿量约1500ml，尿液颜色淡黄，无异常。

（二）心理社会评估

患者对自身病情有一定了解，知道肝血管瘤为良性肿瘤，但因近期出现上腹部胀痛症状，且血管瘤较前有所增大，担心肿瘤会继续生长或发生破裂，存在焦虑情绪。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，能给予足够的情感支持。患者职业为教师，目前已请假住院，担心住院治疗会影响工作进度。

（三）治疗依从性评估

患者能够积极配合各项检查和治疗，按时服用医生开具的药物，对护理人员的健康指导能够认真听取并尝试执行，但对一些具体的护理细节，如饮食注意事项、活动强度等仍存在疑问，需要进一步加强指导。

四、护理问题

疼痛：与肝血管瘤压迫周围组织有关，患者上腹部有持续性胀痛，VAS评分为4分。

焦虑：与担心病情进展、肿瘤破裂及影响工作有关。

营养失调（潜在）：与进食量减少有关，患者近1周进食量较平时减少约1/3。

睡眠形态紊乱：与上腹部不适及环境改变有关，患者每晚睡眠时间约6小时，入睡困难且易醒。

知识缺乏：与对肝血管瘤的护理知识、康复注意事项了解不足有关，患者对饮食、活动等方面存在疑问。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予解痉止痛药物（如消旋山莨菪碱片），并观察药物疗效及不良反应。指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。同时，通过与患者聊天、播放轻音乐等方式转移其注意力，减轻疼痛感受。

心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心的顾虑和担忧，向患者详细讲解肝血管瘤的相关知识，包括疾病的性质、进展情况、治疗方法及预后等，让患者了解到大多数肝血管瘤生长缓慢，预后良好，减轻其焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其情感支持。邀请病情恢复较好的患者分享经验，增强患者战胜疾病的信心。

营养支持：根据患者的饮食喜好和病情需要，制定个性化的饮食计划，指导患者进食清淡、易消化、富含营养的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和