肝性胸水护理查房记录.docxVIP

肝性胸水护理查房记录

一、疾病介绍

肝性胸水是指肝硬化失代偿期患者出现的胸腔积液，多发生于右侧胸腔，少数为左侧或双侧。其形成机制主要与门静脉高压导致的腹腔内压力增高、胸膜淋巴回流受阻、低蛋白血症等因素有关。患者常表现为呼吸困难、胸闷、气促等症状，严重影响生活质量，若不及时治疗，可能引发呼吸衰竭等严重并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“反复腹胀、乏力5年，加重伴胸闷、气促1周”入院。患者5年前被诊断为肝硬化（乙型病毒性肝炎后），长期口服抗病毒药物治疗，病情时有反复。1周前无明显诱因出现腹胀加重，同时伴有胸闷、气促，活动后尤为明显，夜间不能平卧，为求进一步诊治入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性肝病面容，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。胸廓对称，右侧呼吸动度减弱，右下肺叩诊呈浊音，听诊右下肺呼吸音消失，左侧呼吸音清晰。腹膨隆，腹围89cm，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规示白细胞3.8×10?/L，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板65×10?/L；肝功能示白蛋白28g/L，总胆红素35μmol/L，直接胆红素15μmol/L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶75U/L；凝血功能示凝血酶原时间16.5秒，国际标准化比值1.4；胸部X线片示右侧胸腔中量积液；腹部B超示肝硬化，门静脉内径1.5cm，腹腔中等量积液。

三、护理评估

（一）症状与体征评估

呼吸系统：患者主诉胸闷、气促，活动后加重，夜间不能平卧。呼吸频率22次/分，右侧呼吸动度减弱，右下肺叩诊浊音，呼吸音消失，提示右侧胸腔积液对呼吸功能造成影响。

消化系统：腹胀明显，腹围89cm，腹壁静脉曲张，移动性浊音阳性，表明存在腹腔积液，且门静脉高压情况较为显著。

全身状况：精神欠佳，慢性肝病面容，皮肤、巩膜轻度黄染，双下肢轻度凹陷性水肿，存在低蛋白血症相关表现。

（二）心理状态评估

患者因病情反复，此次出现胸闷、气促等不适，担心疾病预后，存在焦虑、紧张情绪，对治疗和护理缺乏信心。

（三）生活自理能力评估

患者目前因胸闷、气促，活动耐力下降，生活部分自理，如洗漱、进食等需他人协助。

（四）治疗依从性评估

患者既往长期口服抗病毒药物，治疗依从性尚可，但对此次出现的胸腔积液相关治疗措施了解较少，需加强健康宣教以提高其依从性。

四、护理问题

气体交换受损：与右侧胸腔积液导致肺扩张受限有关。

体液过多：与肝硬化失代偿期门静脉高压、低蛋白血症引起的胸腔积液、腹腔积液及双下肢水肿有关。

营养失调：低于机体需要量，与肝硬化导致的消化吸收功能障碍、低蛋白血症有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

活动无耐力：与胸闷、气促及全身乏力有关。

潜在并发症：呼吸衰竭、肺部感染、电解质紊乱等。

五、护理措施

（一）改善气体交换

协助患者取半坐卧位或高枕卧位，以减轻胸腔积液对肺的压迫，改善呼吸。

密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每2小时监测1次，必要时给予氧气吸入，流量2-3L/min。

遵医嘱行胸腔穿刺抽液术，术前向患者解释操作目的、过程及注意事项，消除其紧张情绪；术中密切观察患者生命体征变化，如有异常及时报告医生；术后按压穿刺点5-10分钟，观察有无出血、气胸等并发症，嘱患者卧床休息6-8小时。

（二）控制体液过多

记录24小时出入量，严格控制液体摄入量，每日液体入量不超过1000ml（包括饮食中的水分）。

指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量不超过2g，避免食用腌制食品、罐头等含钠量高的食物。

遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米、螺内酯），观察药物疗效及不良反应，监测电解质变化，防止出现低钾、低钠等电解质紊乱。

定期测量腹围、体重，每周测量2次，观察胸腔积液、腹腔积液及双下肢水肿的消退情况。

（三）改善营养状况

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。对于有肝性脑病先兆的患者，应适当限制蛋白质摄入。

遵医嘱静脉输注白蛋白、血浆等，提高血浆胶体渗透压，减少胸腔积液和腹腔积液的形成。

协助患者少量多餐，避免暴饮暴食，以减轻胃肠道负担。

（四）缓解焦虑情绪

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病相关知识、治疗成功案例，增强其战胜疾病的信心。

鼓励家属陪伴患者，给予家庭支持，营造温馨的治疗氛围。

指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张焦虑情绪。

（五）提高活动耐力

根据患者的耐受程度，制定个性化的活动计划，逐步增加活动量。初期可在床上进行简单的肢