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肺转移癌护理查房记录

一、疾病介绍

肺转移癌是指原发于其他部位的恶性肿瘤通过血液、淋巴或直接浸润等方式转移至肺部形成的肿瘤。肺部是恶性肿瘤常见的转移部位之一，这与肺的解剖结构和血液循环特点密切相关。肺转移癌的临床表现多样，常见的有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等，其治疗和护理需结合原发肿瘤的类型、转移灶的数量和位置以及患者的整体状况综合制定方案。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，于2025年1月10日因“咳嗽、咳痰伴胸闷2周”入院。患者2023年5月曾被诊断为直肠癌，行直肠癌根治术，术后规律化疗6个疗程。

入院前2周，患者无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，偶有白色黏痰，量约5-10ml/日，伴胸闷，活动后加重，无咯血、胸痛、发热等症状。为求进一步诊治来我院就诊，胸部CT示：双肺多发结节灶，考虑转移瘤，较大者位于右肺上叶，大小约3.5cm×2.8cm。门诊以“直肠癌术后肺转移”收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，近2周体重减轻约2kg。既往有高血压病史10年，血压最高160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高170cm，体重60kg。神志清楚，精神状态尚可，查体合作。

（二）症状评估

呼吸系统：患者仍有阵发性咳嗽，每日咳嗽约5-8次，每次持续3-5分钟，偶有白色黏痰，较入院时无明显变化。胸闷症状在平地步行50米后出现，休息5分钟左右可缓解。无咯血、胸痛症状。

疼痛情况：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为0分，无明显疼痛。

营养状况：患者食欲稍差，每日进食量约为平时的70%，饮食以软食为主，蛋白质摄入不足，血清白蛋白32g/L，低于正常范围（35-50g/L）。

心理状况：患者知晓病情后，出现焦虑情绪，担心疾病预后，对治疗缺乏信心，经常向家属和医护人员询问病情进展。

活动能力：患者日常生活能自理，但活动耐力较前下降，平地步行100米后即感疲劳、胸闷。

（三）检查数据

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L，血小板230×10?/L；肝肾功能检查示谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，均在正常范围内；肿瘤标志物检查示癌胚抗原（CEA）35ng/ml，高于正常参考值（0-5ng/ml）。

影像学检查：胸部CT（2025年1月8日）示双肺多发结节灶，较大者位于右肺上叶，大小约3.5cm×2.8cm，边界尚清，密度均匀；腹部超声示肝脏、脾脏、胰腺未见明显异常，腹腔及盆腔未见明显肿大淋巴结。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰有关。

气体交换受损：与肺转移灶导致肺通气和换气功能下降有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、肿瘤消耗有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果有关。

活动无耐力：与机体缺氧、体质虚弱有关。

潜在并发症：咯血、肺部感染、深静脉血栓等。

五、护理措施

（一）呼吸道护理

指导患者有效咳嗽、咳痰，协助其取舒适体位，如坐位或半坐位，每日定时协助翻身、拍背，促进痰液排出。

保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内温度在18-22℃，相对湿度在50%-60%。

遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，每次15分钟，以稀释痰液，利于咳出。

（二）改善气体交换

密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，遵医嘱给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。

指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸，每日3次，每次10-15分钟，以增强肺功能。

限制患者活动量，避免剧烈运动，协助患者制定合理的活动计划，逐渐增加活动耐力。

（三）营养支持

与营养师共同制定个性化饮食方案，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、新鲜蔬菜和水果等。

鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，避免进食辛辣、刺激性食物。

监测患者体重及血清白蛋白变化，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

（四）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其心理需求，给予心理安慰和支持。

向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造温馨、和谐的家庭氛围。

（五）活动与休息指导

指导患者合理安排休息与活动时间，保证充足的睡眠，每