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感染控制护理查房记录

一、疾病介绍

本次查房患者所患疾病为医院获得性肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。该疾病多发生于免疫功能低下、有基础疾病、接受侵入性操作（如机械通气、中心静脉置管等）的患者。病原体主要包括革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等）、革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌等）以及真菌等。患者常表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，严重时可导致脓毒症、呼吸衰竭等并发症，增加患者的病死率和住院时间。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“脑梗死”于2025年6月10日入院，入院时体温36.5℃，无咳嗽、咳痰等呼吸道症状。患者有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍降糖，血糖波动在6.5-8.3mmol/L之间。

6月18日，患者出现发热，体温最高达38.9℃，伴有咳嗽，咳黄色黏痰，量较多，约50ml/日。听诊双肺可闻及散在湿啰音。6月19日血常规检查示：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）80mg/L。胸部CT显示双肺下叶可见斑片状阴影。痰培养结果显示为肺炎克雷伯菌感染，对头孢他啶敏感。患者既往无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

三、护理评估

一般情况：患者神志清楚，精神状态欠佳，体温38.2℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。身高170cm，体重65kg，近3日进食量较前减少，每日约300g。

呼吸系统：患者仍有咳嗽，较前稍有减轻，咳黄色黏痰，量约30ml/日，痰液黏稠度中等。双肺听诊可闻及右下肺湿啰音较前减少。动脉血气分析示：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?42mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态下）。

皮肤黏膜：患者口唇无发绀，皮肤弹性可，无皮疹、出血点。因长期卧床，骶尾部皮肤出现轻度发红，面积约2cm×2cm，未出现破溃。

实验室检查：今日复查血常规：白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞百分比78%，C反应蛋白（CRP）55mg/L，较前有所下降。肝肾功能检查示：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，均在正常范围内。

心理状态：患者因病情反复，出现焦虑情绪，担心疾病预后，对治疗缺乏信心，常向家属及医护人员询问病情。

四、护理问题

体温过高：与肺部感染有关，患者目前体温38.2℃。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关，患者咳黄色黏痰，量约30ml/日。

营养失调：低于机体需要量，与进食量减少有关，患者近3日每日进食量约300g。

皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关，患者骶尾部皮肤已出现轻度发红。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及预防知识不了解有关。

五、护理措施

体温过高的护理：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温变化情况。当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷等）或药物降温（如布洛芬混悬液）。降温过程中，注意观察患者的面色、脉搏、呼吸等情况，防止出现虚脱。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。

清理呼吸道无效的护理：指导患者有效咳嗽，协助患者取舒适体位，如半坐卧位或侧卧位，拍背促进痰液排出。遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，使用生理盐水加氨溴索，以稀释痰液，利于咳出。必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免交叉感染。保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，维持室内温度在22-24℃，湿度在50%-60%。

营养失调的护理：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋羹、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少量多餐，增加进食次数。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。监测患者的体重变化，每周测量一次体重，观察营养改善情况。

皮肤完整性受损风险的护理：协助患者每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单、被褥。使用气垫床或减压垫，减轻局部压力。每日用温水清洁皮肤，尤其是骶尾部、臀部等易受压部位，保持皮肤清洁干燥。

焦虑的护理：主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。向患者介绍疾病的治疗进展、成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑情绪。

知识缺乏的护理：向患