肝转移癌护理查房记录.docxVIP

肝转移癌护理查房记录

一、疾病介绍

肝转移癌是指原发于其他部位的恶性肿瘤通过血液、淋巴或直接浸润等方式转移至肝脏形成的继发性肝癌。肝脏因其丰富的血液供应和特殊的解剖位置，成为恶性肿瘤常见的转移部位之一。多数患者在原发癌确诊后的不同时期出现肝转移，也有部分患者以肝转移癌为首发表现，此时需进一步排查原发灶。肝转移癌的临床表现因转移灶的大小、数量、位置以及原发癌的类型而异，常见症状包括肝区疼痛、腹胀、食欲减退、乏力、黄疸等，严重时可出现肝功能衰竭、腹水等并发症。治疗以综合治疗为主，包括手术、化疗、靶向治疗、介入治疗等，而护理在缓解患者症状、提高生活质量、促进治疗顺利进行等方面起着重要作用。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，于2025年1月因“胃癌术后2年，肝区疼痛1个月”入院。患者2年前因胃癌在当地医院行胃癌根治术，术后病理提示为胃腺癌，中分化，术后行辅助化疗6个疗程（具体方案不详），定期复查未见明显异常。1个月前无明显诱因出现肝区持续性隐痛，呈胀痛感，夜间明显，影响睡眠，伴食欲减退，近1个月体重下降约5kg。

入院后完善相关检查：血常规示白细胞3.8×10?/L，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板150×10?/L；肝功能示谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，总胆红素23μmol/L，直接胆红素8μmol/L，白蛋白32g/L；肿瘤标志物示癌胚抗原（CEA）120ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）85U/ml；腹部增强CT提示肝脏多发转移灶，最大者大小约3.5cm×4.0cm，边界不清，增强扫描呈环形强化，原发胃癌术后改变，未见明显复发征象。结合患者病史、症状及检查结果，诊断为胃癌术后肝转移。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态欠佳，体型消瘦，身高170cm，体重52kg，近1个月体重下降5kg。体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

（二）症状评估

疼痛：患者主诉肝区持续性隐痛，疼痛评分（NRS）为4分，夜间疼痛加重，影响睡眠，需遵医嘱服用止痛药缓解。

消化系统：食欲明显减退，每日进食量约为正常饮食的1/3，伴有恶心，未呕吐，腹胀明显，排便规律，每日1次，为成形软便。

皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染，弹性较差，未见出血点及瘀斑。

活动与自理：日常生活能部分自理，如洗漱、穿衣等，但活动后易出现乏力、气促。

心理状态：患者因病情进展出现焦虑、抑郁情绪，对治疗缺乏信心，担心疾病预后及治疗费用。

（三）实验室及影像学检查评估

血常规提示轻度贫血，肝功能轻度异常，肿瘤标志物明显升高，提示肿瘤活动度较高。腹部增强CT显示肝脏多发转移灶，需密切关注病灶变化及对肝脏功能的影响。

四、护理问题

急性疼痛：与肝转移灶压迫肝包膜有关，表现为肝区隐痛，NRS评分4分，影响睡眠。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肿瘤消耗有关，患者近1个月体重下降5kg，白蛋白32g/L。

焦虑：与疾病进展、担心预后有关，患者表现为情绪低落、对治疗缺乏信心。

活动无耐力：与贫血、肿瘤消耗、疼痛有关，患者活动后易出现乏力、气促。

潜在并发症：肝功能衰竭、腹水、药物不良反应等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次疼痛评分，记录疼痛变化情况。

遵医嘱给予止痛药物，如口服盐酸羟考酮缓释片10mg，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，出现不良反应及时报告医生并处理。

指导患者采用非药物止痛方法，如放松训练、听音乐、转移注意力等，缓解疼痛。

为患者创造安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，有助于减轻疼痛。

（二）营养支持护理

评估患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划，指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

鼓励患者少量多餐，避免暴饮暴食，必要时给予胃肠内营养制剂辅助进食，如能全力，每次50ml，每日4-6次。

监测患者的体重、白蛋白等营养指标，每周测量体重1次，根据营养指标调整饮食计划。

若患者恶心症状明显，遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺10mg肌肉注射，缓解症状，提高进食量。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，鼓励患者表达自己的焦虑和担忧。

向患者介绍疾病的治疗进展和成功案例，增强其治疗信心，帮助患者树立积极乐观的心态。

鼓励家属多陪伴患者，给予家庭支持，让患者感受到家庭的温暖和关爱。

必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导和治疗。

（四）活动与休息护理