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肝性脑病护理查房记录

一、疾病介绍

肝性脑病是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。常见诱因包括上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。肝功能损害严重的肝性脑病患者常有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征等，病死率高。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“意识模糊、行为异常2天”入院。患者有乙肝肝硬化病史8年，长期口服抗病毒药物治疗，病情控制尚可。2天前患者进食大量高蛋白食物（约500g肉类）后，出现睡眠颠倒，白天嗜睡，夜间烦躁不安，对答不切题，家属发现后送至我院。

入院查体：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志模糊，计算力、定向力减退，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。

辅助检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板85×10?/L；肝功能示谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶92U/L，总胆红素56μmol/L，直接胆红素32μmol/L，白蛋白28g/L；血氨156μmol/L；凝血功能示凝血酶原时间18秒，国际标准化比值1.6；腹部B超示肝硬化，大量腹水（深度约10cm），脾大。

三、护理评估

（一）意识状态

患者目前处于嗜睡状态，呼之能应，但回答问题不连贯，定向力障碍，不能准确说出自己的位置和时间。对疼痛刺激有反应，肢体可出现躲避动作。

（二）身体状况

皮肤黏膜：皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，腹部及双下肢皮肤无破损、出血点。

消化系统：腹膨隆，移动性浊音阳性，患者诉腹胀明显，近2天排便不畅，未解大便。

循环系统：心率85次/分，律齐，血压120/80mmHg，无胸闷、心悸等不适。

呼吸系统：呼吸平稳，20次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

四肢活动：双下肢轻度水肿，肢体活动尚可，肌力约4级。

（三）心理社会状况

患者家属因患者病情变化而感到焦虑、担忧，对疾病的预后和护理知识了解较少，希望得到详细的健康指导。

（四）辅助检查评估

血氨水平明显升高（156μmol/L），提示肝性脑病与血氨升高密切相关；肝功能指标异常，白蛋白降低，胆红素升高，表明肝功能损害严重；腹部B超显示大量腹水，可能是诱发肝性脑病的因素之一。

四、护理问题

意识障碍：与血氨升高、中枢神经系统功能失调有关。

营养失调：低于机体需要量，与肝功能损害、消化吸收功能障碍有关。

体液过多：与肝硬化腹水形成有关。

有皮肤完整性受损的风险：与水肿、长期卧床有关。

便秘：与肠道蠕动减慢、进食减少有关。

焦虑（家属）：与患者病情严重、预后未知有关。

潜在并发症：感染、肝肾综合征、上消化道出血等。

五、护理措施

（一）意识障碍护理

密切观察患者意识状态变化，每2小时评估一次，记录患者的神志、瞳孔、对答情况，必要时使用Glasgow昏迷量表评分。

保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激，避免大声喧哗和强光照射。

专人陪护，防止患者坠床、跌倒、自伤等意外发生，必要时使用床档保护。

遵医嘱给予降氨药物（如乳果糖口服、门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注），观察药物疗效及不良反应。

（二）营养支持护理

急性期给予禁食蛋白质，以碳水化合物为主，如米汤、果汁、藕粉等，保证热量供应（每日1200-1600kcal）。

病情稳定后，逐渐增加蛋白质摄入，从每日20g开始，每周增加10g，直至每日40-60g，以植物蛋白为主，如豆制品，因其含支链氨基酸较多，且能减少氨的生成。

监测患者的营养状况，定期复查血清白蛋白、血红蛋白等指标，根据结果调整饮食方案。

（三）体液过多护理

限制液体入量，每日入量约为前一日尿量加500ml，记录24小时出入量。

低盐饮食，每日食盐摄入量不超过2g，避免食用腌制品、罐头等含钠高的食物。

遵医嘱使用利尿剂（如呋塞米、螺内酯），观察药物疗效及不良反应，定期监测电解质，防止低钾、低钠血症。

协助患者取半卧位，以减轻呼吸困难和腹胀不适，定期测量腹围和体重，每周测量2次腹围（同一时间、同一部位、同一体位），每日测量体重。

（四）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。

协助患者定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

对水肿部位进行按摩，促进血液循环，避免长时间受压，可使用气垫床或减压贴保护受压部位。

观察皮肤有无发红、破损、感染等情况，发现异常及时处理。

（五）便秘护理

指导患者每日顺时针按摩