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复合伤护理查房记录

一、疾病介绍

复合伤是指人体同时或相继受到两种或两种以上不同性质致伤因素的作用而发生的损伤。此类损伤病情复杂、严重，伤情变化快，治疗和护理难度较大，常涉及多个器官和系统的损伤，易出现并发症，死亡率较高。及时准确的诊断、全面有效的治疗以及精心细致的护理对患者的预后至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年6月28日因“车祸致全身多处损伤2小时”入院。患者2小时前驾驶小轿车与货车相撞，当即出现意识模糊，全身多处疼痛、出血，被路人紧急送往我院。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg。神志模糊，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头部可见约5cm长裂伤，有活动性出血；左侧胸部压痛明显，可闻及骨擦音；腹部膨隆，压痛、反跳痛阳性；左下肢畸形，有反常活动，可见约8cm长伤口，出血较多。

辅助检查：血常规示血红蛋白85g/L，红细胞计数3.2×1012/L，白细胞计数12.5×10?/L；凝血功能检查示凝血酶原时间16.5秒，活化部分凝血活酶时间45秒；头颅CT示右侧额颞部硬膜外血肿，量约20ml；胸部X线示左侧第5、6、7肋骨骨折，左侧血气胸；腹部B超示肝破裂，腹腔内积液；左下肢X线示左股骨中段粉碎性骨折。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者目前处于神志嗜睡状态，呼之能睁眼，可简单应答，GCS评分10分（E3V3M4）。体温37.2℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。

（二）局部情况

头部：头部裂伤已行清创缝合术，敷料干燥，无渗血渗液。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射较前灵敏。

胸部：左侧胸部仍有压痛，已行胸腔闭式引流术，引流管通畅，引出淡红色液体，今日共引流出约300ml，呼吸时可闻及引流管内气泡逸出。

腹部：腹部压痛较前减轻，反跳痛弱阳性，腹围较入院时减少2cm，腹腔引流管通畅，引出暗红色液体，今日引流量约150ml。

左下肢：伤口已行清创包扎，敷料有少量渗血，左下肢肿胀明显，末梢血运尚可，足背动脉搏动可触及，感觉稍迟钝，左下肢活动受限。

（三）辅助检查

复查血常规：血红蛋白92g/L，红细胞计数3.5×1012/L，白细胞计数10.8×10?/L；凝血功能检查：凝血酶原时间15.2秒，活化部分凝血活酶时间40秒；肝肾功能检查：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶72U/L，肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

（四）心理及社会状况

患者清醒时表现出焦虑、恐惧情绪，担心自身病情及预后，对治疗和护理有一定的配合度。家属情绪紧张，积极询问患者病情，希望得到最好的治疗和护理。

四、护理问题

体液不足：与创伤后出血、体液丢失有关。

气体交换受损：与胸部损伤、血气胸有关。

疼痛：与创伤导致的组织损伤有关。

焦虑/恐惧：与病情严重、担心预后有关。

潜在并发症：感染、深静脉血栓、应激性溃疡、多器官功能衰竭等。

躯体活动障碍：与肢体骨折、创伤有关。

五、护理措施

（一）维持有效循环血量

严密监测生命体征，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，密切观察患者意识状态、皮肤黏膜色泽及温度、尿量等，及时发现休克早期征象。

遵医嘱静脉补液，根据患者的血压、尿量、中心静脉压等调整补液速度和量，保证重要脏器的血液灌注。

观察伤口及引流管的出血情况，准确记录引流量、颜色、性质，若出现引流量突然增多、颜色鲜红等情况，及时报告医生处理。

遵医嘱输血，补充血容量，改善贫血状态，输血过程中密切观察有无输血反应。

（二）改善气体交换

保持呼吸道通畅，鼓励并协助患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，稀释痰液，促进痰液排出。

妥善固定胸腔闭式引流管，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠，观察引流液的颜色、性质、量及气泡逸出情况，每日更换引流瓶，严格无菌操作。

监测血氧饱和度，根据血氧情况调整吸氧浓度和方式，必要时准备气管插管及呼吸机辅助呼吸。

协助患者取半坐卧位，以利于呼吸和引流。

（三）疼痛护理

评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS），目前患者疼痛评分为4分。

遵医嘱给予止痛药物，如静脉注射氟比洛芬酯50mg，用药后观察止痛效果及有无不良反应。

采取非药物止痛措施，如舒适的体位、安静的环境、听音乐等，转移患者注意力，减轻疼痛。

（四）心理护理

主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释病情、治疗方案及护理措施，减轻其焦虑、恐惧情绪。

鼓励患者表