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soap病历范文冠心病随诊

主观资料（S）

患者为68岁男性，因冠心病于3年前行冠状动脉支架置入术，此次前来进行随诊。患者自述近1个月来，活动耐力较前有所下降，轻微活动如步行100米左右即感胸闷、气短，休息数分钟后可缓解。偶有夜间憋醒情况，坐起后症状可逐渐减轻。同时，患者自觉近期睡眠质量不佳，入睡困难，多梦易醒，食欲一般，大小便正常。

患者表示严格按照医嘱规律服用药物，但仍担心病情进展。对疾病知识有一定了解，但对于日常生活中的注意事项仍存在疑惑，希望医生给予更详细的指导。患者平时生活较为规律，戒烟5年，偶尔少量饮酒。其家族中父亲有冠心病病史，65岁时因急性心肌梗死去世。

客观资料（O）

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。

-头颈部：双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-四肢：四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。

实验室检查

-血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板180×10?/L，各项指标均在正常范围内。

-生化检查：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。血糖6.2mmol/L（空腹），糖化血红蛋白6.5%。肝肾功能正常，电解质正常。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，均正常。

心电图检查

窦性心律，心率78次/分，ST-T段未见明显异常改变，与前次心电图相比无明显变化。

心脏超声检查

左心房内径38mm，左心室内径48mm，室壁厚度及运动正常，左心室射血分数55%，各瓣膜形态、结构及功能未见明显异常。

动态心电图监测

24小时总心率98000次，平均心率68次/分，未见明显心律失常发作，偶发房性早搏5次，未记录到ST-T段动态改变。

评估（A）

1.诊断

-冠状动脉粥样硬化性心脏病，支架置入术后。依据患者既往有冠状动脉支架置入史，结合目前有活动后胸闷、气短症状，考虑病情仍处于冠心病范畴。

-血脂异常。患者总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低，符合血脂异常的诊断标准。

-空腹血糖受损。患者空腹血糖6.2mmol/L，高于正常范围，但未达到糖尿病诊断标准，属于空腹血糖受损。

2.病情分析

-患者近1个月活动耐力下降，可能与冠状动脉粥样硬化病变进展、心肌供血进一步不足有关。尽管目前心电图及心脏超声未见明显异常改变，但仍不能排除心肌缺血加重的可能。

-血脂异常是冠心病的重要危险因素，患者血脂控制不佳，尤其是低密度脂蛋白胆固醇未达标，可能会加速冠状动脉粥样硬化的进展，增加心血管事件的发生风险。

-空腹血糖受损提示患者存在糖代谢异常，长期发展可能进展为糖尿病，而糖尿病也是冠心病的独立危险因素，会进一步加重病情。

-患者睡眠质量不佳可能与精神紧张、担心病情有关，睡眠不足可能会影响心脏的休息和恢复，不利于病情的稳定。

计划（P）

药物治疗

1.调整降脂药物：目前患者服用阿托伐他汀钙片20mg，每晚一次。鉴于患者血脂控制不佳，将阿托伐他汀钙片剂量增加至40mg，每晚一次，以强化降脂治疗，目标是将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下。同时，嘱患者定期复查血脂、肝功能，观察药物不良反应。

2.改善心肌供血：继续服用单硝酸异山梨酯缓释片40mg，每日一次，以扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解胸闷、气短症状。

3.抗血小板治疗：继续服用阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，氯吡格雷片75mg，每日一次，双联抗血小板治疗，预防血栓形成，降低心血管事件的发生风险。告知患者注意观察有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、黑便等，如有异常及时就诊。

4.控制血糖：建议患者控制饮食，增加运动，监测血糖变化。目前暂不使用降糖药物，但需密切关注血糖情况，若血糖进一步升高或出现糖尿病相关症状，及时调整治疗方案。

5.改善睡眠：给予谷维素片20mg，每日三次，调节植物神经功能，改善睡眠质量。同时，建议患者保持规律的作息时间，避免睡前过度兴