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2025年麻醉案例试题及答案

患者男性，65岁，因“间断腹痛伴排便习惯改变3月余”入院。3月前无诱因出现脐周阵发性隐痛，无放射，伴排便次数增多（3-4次/日），粪便不成形，偶见暗红色血便，无里急后重。近1月体重下降约5kg。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid+达格列净10mgqd，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；COPD病史5年，平时活动后气促（MMRC分级2级），规律吸入沙美特罗替卡松50/500μgbid，急性加重期需短期使用抗生素及口服激素。否认冠心病、脑血管病史，无药物过敏史。吸烟史30年，20支/日，已戒2年；饮酒史偶有少量白酒。查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP138/86mmHg，BMI23.5kg/m2。神清，慢性病容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音低，双下肺可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：Hb105g/L，RBC3.5×1012/L，WBC7.8×10?/L，PLT320×10?/L；生化：ALT35U/L，AST28U/L，ALB34g/L，Cr89μmol/L，BUN6.2mmol/L，空腹血糖6.8mmol/L；凝血功能：PT12.5s（INR1.05），APTT35s，FIB4.2g/L；ECG：窦性心律，电轴左偏，II、III、aVF导联ST段压低0.05mV；肺功能：FEV1/FVC68%，FEV1占预计值62%（中度阻塞性通气功能障碍）；胸部CT：双肺纹理增多紊乱，双下肺可见条索状高密度影，右半结肠肠壁增厚，最厚处约1.2cm，周围脂肪间隙模糊；腹部增强CT：右半结肠占位，考虑恶性肿瘤，肝、腹膜后未见转移灶。拟于全麻下行腹腔镜右半结肠癌根治术。

一、简答题

1.该患者ASA分级应为几级？依据是什么？

2.结合患者基础疾病，术前需完善哪些针对性评估？

3.该患者选择全身麻醉联合硬膜外麻醉的优势有哪些？需注意哪些风险？

4.术中需重点监测哪些指标？请说明理由。

5.患者术中出现血压降至85/50mmHg（基础血压138/86mmHg），PETCO?升至55mmHg（术前35-40mmHg），应如何处理？

6.术后镇痛方案如何设计？需关注哪些并发症？

二、答案

1.ASA分级为III级。依据：患者存在三种重要系统疾病（高血压2级高危、2型糖尿病、COPD中度），虽各系统功能代偿尚可（血压控制达标、血糖基本稳定、FEV1占预计值62%），但日常活动（如行走）已出现气促（MMRC2级），且存在慢性贫血（Hb105g/L）及低白蛋白血症（ALB34g/L），围术期风险显著高于健康人，但无严重功能障碍。

2.术前针对性评估包括：

（1）呼吸系统：①血气分析（明确是否存在低氧血症或高碳酸血症，该患者肺功能提示中度阻塞，需评估代偿状态）；②胸部CT已提示双下肺湿啰音，需排查是否存在肺部感染（结合CRP、PCT等炎症指标）；③呼吸功能储备评估（如6分钟步行试验，预测术后肺部并发症风险）。

（2）心血管系统：①动态心电图（ECG提示ST段压低，需排除心肌缺血，评估心律失常风险）；②心脏超声（评估左室射血分数、心肌收缩力及瓣膜功能，该患者长期高血压可能导致左室肥厚）。

（3）代谢与营养：①糖化血红蛋白（HbA1c，评估近3月血糖控制情况，患者空腹血糖6.8mmol/L，但餐后可能更高）；②前白蛋白（反映近期营养状态，ALB34g/L提示轻度营养不良，需判断是否影响术后恢复）。

（4）凝血与器官功能：患者FIB4.2g/L（偏高），需结合D-二聚体评估血栓风险（肿瘤患者易高凝）；Cr89μmol/L在正常范围，但需关注术中容量管理对肾功能的影响。

3.全麻联合硬膜外麻醉的优势：

（1）镇痛完善：硬膜外阻滞可提供良好的腹部手术区域镇痛，减少全麻药用量（如阿片类药物），降低术后肺部并发症风险（减少呼吸抑制）。

（2）血流动力学稳定：硬膜外阻滞可抑制手术应激反应，减轻儿茶酚胺释放，有助于控制血压波动（患者有高血压病史，避免剧烈波动）。

（3）促进ERAS：早期恢复肠功能（硬膜外镇痛对肠道蠕动抑制较轻），符合加速康复外科理念。

需注意的风险：

（1）硬膜外阻滞可能导致低血压（尤其老