2025 肝胆外科胆道结石术后管理外科查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025肝胆外科胆道结石术后管理外科查房课件

01前言

前言站在示教室的讲台前，望着台下翻着病历的年轻医生和护士，我想起上周三凌晨那台急诊胆总管切开取石术——患者是位68岁的阿姨，因右上腹绞痛3天伴高热入院，CT提示胆总管多发结石并扩张，胆囊壁增厚。术中见胆管内泥沙样结石堵满管腔，胆汁呈脓性。下台时主刀王主任拍了拍我肩膀：术后管理比手术更考验耐心，尤其是这类复杂胆道结石患者。

这正是今天查房的核心——胆道结石术后管理。据2023年《中国胆道结石流行病学白皮书》，我国胆道结石发病率已达10.1%，其中肝内外胆管结石占比超35%。这类患者往往合并胆道感染、肝功能损伤，术后易出现胆瘘、残余结石、腹腔感染等并发症。而随着ERAS（加速康复外科）理念的普及，术后管理已从被动处理问题转向主动预防-动态评估-精准干预的全周期模式。今天我们就通过一例典型病例，抽丝剥茧地梳理术后管理的关键环节。

02病例介绍

病例介绍先看今天的主角：45床李女士，52岁，因反复右上腹隐痛1年，加重伴皮肤黄染5天入院。既往有胆囊结石病史8年，未规律治疗。入院时查体：T38.5℃，皮肤巩膜中度黄染，右上腹压痛（+），墨菲征（+）；实验室检查：总胆红素68μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素45μmol/L，ALP220U/L（正常35-100），血常规WBC13.2×10?/L；MRCP提示：胆囊多发结石，胆总管下段结石（直径约1.2cm），肝内胆管轻度扩张。

经MDT讨论，于入院第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。术中见胆总管直径约1.5cm，取出1枚1.2cm质硬结石及少量泥沙样结石，胆道镜探查肝内胆管未见明显结石残留，

病例介绍置22号T管引流，胆汁色清，量约80ml。术后第1天转入普通病房，目前术后第3天，主诉切口隐痛（VAS评分3分），偶有腹胀，未排气；T管引流通畅，引出深绿色胆汁约200ml/日；腹腔引流管于术后24小时拔除，引出淡血性液体约50ml；生命体征平稳：T36.8℃，HR78次/分，BP120/75mmHg，SPO?98%。

这个病例典型之处在于：患者有长期胆囊结石病史，继发胆总管结石，属于胆囊-胆管联合结石；术中虽未发现肝内胆管结石残留，但存在胆管扩张、胆汁淤积基础；术后处于胃肠功能恢复期，是并发症的窗口期。接下来我们的管理重点，就要围绕这些特点展开。

03护理评估

护理评估评估是干预的基石。这是我带教时反复强调的。术后3天的李女士，我们需要从五个维度系统评估：

生命体征与全身状态体温已降至正常，但需警惕术后吸收热与感染的鉴别——连续3天T＜38.5℃且无寒战，更支持吸收热；心率、血压平稳，提示循环稳定；皮肤黄染较前减轻（入院时总胆红素68，术后第3天复查45），说明胆道引流有效。

疼痛评估患者主诉切口隐痛（VAS3分），属于轻度疼痛。需注意疼痛性质是否为持续性？是否向肩背部放射？李女士的疼痛集中在右肋缘下切口，咳嗽时加重，无放射痛，符合术后切口痛特点。但需与胆瘘引起的腹膜刺激痛鉴别（后者多为锐痛、弥漫性压痛）。

引流管管理评估T管是术后胆道的生命线。李女士的T管固定于右下腹，距皮肤出口5cm处有蝶形胶布加强固定，无打折、扭曲；引流袋低于腋中线，符合重力引流原则。胆汁性状：深绿色、无浑浊、无絮状物，量200ml/日（正常术后3天胆汁量200-400ml/日）。需动态记录24小时引流量——若突然减少需警惕T管堵塞或肝内胆管梗阻；若突然增多（＞500ml/日）需考虑肝细胞分泌亢进或十二指肠液反流（可通过检测胆汁淀粉酶鉴别）。

胃肠功能恢复术后3天未排气，偶腹胀，肠鸣音2次/分（正常4-5次/分）。需评估是否早期活动不足（李女士术后第2天开始床边坐立，第3天室内行走5分钟/次，每日3次）；是否存在低钾（复查血钾4.1mmol/L，正常）；是否因疼痛抑制胃肠蠕动（VAS3分对胃肠影响较小）。

营养与代谢状态术后饮食：术后第1天禁食，第2天清流质（米汤50mlq2h），第3天流质（稀粥100mltid）。患者自诉喝米汤后无恶心，但未排气前需限制产气食物（如牛奶）。血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示存在轻度营养不良风险，需关注后续饮食进展。

04护