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(正高级)高级卫生专业技术资格考试试题及解答参考(2025年)

一、临床案例分析题

患者男性，72岁，因“突发持续性胸骨后压榨样疼痛4小时”急诊就诊。既往有高血压病史15年（最高180/110mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg），2型糖尿病病史10年（二甲双胍0.5gtid+达格列净10mgqd，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L），吸烟史40年（20支/日），无冠心病病史。查体：T36.8℃，P102次/分，R20次/分，BP左上肢160/95mmHg，右上肢155/90mmHg。神清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.2mV，T波高尖；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常＜24U/L），D-二聚体0.5μg/mL（正常＜0.5μg/mL）。

问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？请列出诊断依据及鉴别要点。

问题2：请制定该患者的急诊处理流程及后续治疗方案（包括药物、介入治疗及二级预防措施），并说明关键步骤的循证医学依据。

解答参考：

问题1解答：

最可能的诊断：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，下壁+右室受累）。

诊断依据：①典型症状：突发持续性胸骨后压榨样疼痛＞30分钟；②心电图特征：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（下壁导联），V3R-V5R导联ST段抬高（提示右室受累）；③心肌损伤标志物升高：cTnI显著升高（＞99th百分位），CK-MB轻度升高（符合心肌梗死动态演变早期表现）。

需鉴别的疾病及鉴别要点：

1.不稳定型心绞痛（UA）：疼痛性质相似，但持续时间通常＜30分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解；心电图无ST段抬高（多为ST段压低或T波倒置），cTnI正常或轻度升高（＜99th百分位）。本患者疼痛持续4小时，cTnI显著升高，可排除。

2.主动脉夹层：多表现为突发撕裂样疼痛，向背部放射，双上肢血压差＞20mmHg（本患者双侧血压差＜5mmHg）；心电图无特异性ST段改变（除非夹层累及冠状动脉开口）；增强CT或主动脉超声可见内膜片。本患者D-二聚体未显著升高（＜1μg/mL时主动脉夹层可能性低），血压差小，暂不考虑。

3.肺栓塞（PE）：多有呼吸困难、咯血，心电图典型表现为SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置），D-二聚体常＞1μg/mL（本患者0.5μg/mL，且无低氧血症），肌钙蛋白升高多因右心负荷过重（本患者右室导联ST段抬高为心肌梗死直接表现）。

4.急性心包炎：疼痛与呼吸、体位相关（前倾位缓解），心电图多为广泛导联ST段弓背向下抬高，无对应导联ST段压低，心肌酶谱升高程度轻且无动态演变（本患者为下壁导联弓背向上抬高，cTnI显著升高）。

问题2解答：

急诊处理流程：

1.快速评估与初始治疗（0-10分钟）：

-持续心电监护，监测生命体征（尤其右室梗死需避免过度利尿，注意血压变化）；

-吸氧（维持SpO?≥95%）；

-镇痛：吗啡2-4mg静脉注射（缓解疼痛及焦虑，降低心肌耗氧）；

-抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（不可逆抑制COX-1，减少血栓形成），替格瑞洛180mg负荷剂量（P2Y12受体抑制剂，起效快于氯吡格雷，指南推荐STEMI首选）；

-抗凝：普通肝素5000U静脉推注（维持活化部分凝血活酶时间APTT50-70秒），或依诺肝素0.5mg/kg静脉注射（根据肾功能调整），为介入治疗做准备。

2.再灌注治疗决策（10-30分钟）：

-患者为STEMI，发病4小时（＜12小时），符合再灌注治疗指征。优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若就诊医院无PCI条件且转运时间＞120分钟，可考虑静脉溶栓（本案例假设就诊医院具备PCI能力）。

-急诊冠脉造影（D-to-B时间＜90分钟）：预计罪犯血管为右冠状动脉（RCA），因下壁+右室梗死多由RCA近端闭塞引起。

3.PCI术后处理（术后24小时内）：

-监测右心功能：右室梗死易导致低血压（因右室泵血减少，左室前负荷不足），需避免硝酸酯类扩血管药物（加重低血压），可适当补液（如生理盐水500-1000mL），若血压仍低，可使用多巴胺（维持收缩压＞90mmHg）；

-抗