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护理文书书写规范要求试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.关于体温单的绘制规范，下列描述错误的是（）

A.体温符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”

B.脉搏符号：脉率“●”，心率“○”，两者重叠时脉搏符号覆盖心率符号

C.物理降温30分钟后测量的体温用红圈“○”表示，以红虚线连接至降温前体温

D.手术（分娩）当日体温单手术时间栏填写“手术”或“分娩”，次日填写术后（产后）日数

2.护理记录中“PIO”模式的“O”指（）

A.护理问题（Problem）

B.护理措施（Intervention）

C.护理结果（Outcome）

D.护理评价（Evaluation）

3.下列关于护理文书修改的说法，正确的是（）

A.书写错误时可用修正液覆盖后重写

B.电子护理文书修改需保留原记录痕迹，并注明修改时间、修改人

C.手写文书错字需用刀片刮除后补写

D.上级护士可直接覆盖下级护士的记录

4.危重患者护理记录单中“出入量”统计的时间节点应为（）

A.每4小时统计一次

B.每8小时统计一次（7:00、15:00、23:00）

C.每12小时统计一次

D.每班交接时统计

5.手术患者护理清点记录中，“器械、敷料数量”需由（）共同核对并签名

A.手术医生与巡回护士

B.巡回护士与器械护士

C.麻醉医生与手术医生

D.器械护士与麻醉医生

6.护理评估单中“压疮风险评估”应在患者入院后（）内完成初评

A.2小时

B.4小时

C.8小时

D.24小时

7.体温单中“大便次数”栏填写“/3”表示（）

A.3天未解大便

B.今日解3次大便

C.灌肠后解3次大便

D.自行解大便后灌肠未解

8.下列哪项不属于护理记录的“六不写”原则（）

A.未评估不写

B.未观察不写

C.未执行不写

D.未沟通不写

9.电子护理文书的保存期限应为患者出院后（）

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

10.护理记录中描述患者疼痛时，正确的表述是（）

A.“患者主诉疼痛剧烈，难以忍受”

B.“患者疼痛评分7分（NRS），表情痛苦，蜷缩体位”

C.“患者可能因伤口感染导致疼痛”

D.“患者疼痛较前好转”

二、多项选择题（每题3分，共15分）

1.护理文书书写的基本原则包括（）

A.客观真实

B.准确规范

C.及时完整

D.主观推断

E.简洁清晰

2.体温单中“血压”栏填写要求正确的是（）

A.入院时测量的血压填写在当日血压栏首行

B.每日至少测量并记录一次血压（病危患者除外）

C.收缩压与舒张压以“/”分隔，单位为“mmHg”

D.未测量时填写“未测”

E.双侧血压不同时，应分别记录

3.护理记录单（一般患者）的内容应包括（）

A.生命体征

B.症状体征

C.护理措施及效果

D.患者主诉及心理状态

E.家属意见

4.手术清点记录需填写的内容包括（）

A.手术日期、患者姓名、住院号

B.器械、敷料、缝针的术前清点数

C.术中追加物品的名称及数量

D.关闭体腔前、后及皮肤缝合前的清点结果

E.手术医生、巡回护士、器械护士签名

5.护理文书质量缺陷分类包括（）

A.轻度缺陷（扣1-5分）

B.中度缺陷（扣6-10分）

C.重度缺陷（扣11-20分）

D.极重度缺陷（扣21分以上）

E.不扣分

三、判断题（每题2分，共10分）

1.护理文书可使用蓝黑墨水、碳素墨水或红色墨水书写，电子文档可使用默认字体（）

2.患者外出检查未归时，护理记录应注明“患者外出，未测生命体征”（）

3.新生儿体温单需额外记录体重、身长、Apgar评分（）

4.护理记录中“遵医嘱”可简化为“遵医”或“按医”（）

5.抢救患者时未及时记录的护理措施，应在抢救结束后6小时内据实补记（）

四、简答题（每题8分，共32分）

1.简述护理记录的“五及时”要求。

2.危重患者护理记录单应重点记录哪些内容？

3.列举体温单中“特殊符号”的5项绘制规范（如大小便、引流液等）。

4.电子护理文书与手写护理文书的书写规范有何异同？

五、案例分析题（23分）

患者张某，女，65岁，因“急性阑尾炎”于2023年10月10