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腰椎间盘突出患者护理管理目标及各项护理标准检查记录

一、护理管理目标

（一）短期目标（住院期间）

患者疼痛症状明显缓解，通过疼痛评估，使患者疼痛评分较入院时降低3-5分（采用NRS或VAS评分法）。

患者及家属掌握腰椎间盘突出疾病相关知识、康复锻炼方法及日常生活注意事项，知识知晓率达到90%以上。

预防并发症发生，如压疮、下肢深静脉血栓、肺部感染等，并发症发生率控制在5%以内。

（二）长期目标（出院后）

降低疾病复发率，通过定期随访，使患者出院后1年内疾病复发率低于15%。

提高患者生活质量，患者能独立完成日常生活活动，如穿衣、洗漱、行走等，且活动时无明显疼痛或不适。

建立患者健康管理意识，患者及家属能够主动遵循健康生活方式，定期进行康复锻炼和复查。

二、各项护理标准及检查记录

（一）疼痛护理标准及检查记录

检查项目

护理标准

检查方法

评分标准

满分

得分

存在问题

整改措施

复查结果

疼痛评估

入院后1小时内完成首次疼痛评估，之后每4小时评估1次，疼痛变化时随时评估，采用NRS或VAS评分法，记录疼痛部位、性质、程度、发作规律及伴随症状

查看疼痛评估记录单，询问患者评估情况

评估及时、记录完整得4分；评估存在延迟或记录不完整得2-3分；未按要求评估得0-1分

4分

体位护理

急性期患者绝对卧床休息，睡硬板床，指导患者保持正确仰卧位和侧卧位姿势，定时协助翻身（每2小时1次）

实地查看患者体位，询问患者感受，检查翻身记录

体位正确、翻身及时得4分；存在部分问题得2-3分；未落实得0-1分

4分

物理治疗

遵医嘱按时进行物理治疗，治疗过程中观察患者反应，防止烫伤、电击等意外发生

查看治疗执行记录，询问患者治疗感受，检查设备使用情况

治疗规范、无意外得4分；存在小问题得2-3分；治疗不规范或发生意外得0-1分

4分

药物护理

遵医嘱准确给药，观察药物疗效及不良反应，及时处理并记录

查看用药记录，询问患者用药后反应，检查不良反应处理记录

给药准确、观察处理及时得4分；存在疏漏得2-3分；出现严重问题未处理得0-1分

4分

（二）康复锻炼护理标准及检查记录

检查项目

护理标准

检查方法

评分标准

满分

得分

存在问题

整改措施

复查结果

急性期康复

指导患者进行直腿抬高练习，动作规范，每天完成规定组数和次数，锻炼过程中观察患者反应

实地查看患者锻炼情况，查看锻炼记录

指导到位、患者完成度高得4分；存在不足得2-3分；未开展锻炼得0-1分

4分

缓解期康复

指导患者进行五点支撑法、小飞燕等锻炼，动作规范，根据患者恢复情况调整锻炼强度，每天完成规定组数和次数

实地查看患者锻炼情况，询问患者感受，查看锻炼记录

指导合理、患者锻炼有效得4分；存在问题得2-3分；未按要求锻炼得0-1分

4分

锻炼注意事项

告知患者锻炼注意事项，锻炼过程中出现不适及时停止并处理，鼓励患者长期坚持锻炼

询问患者注意事项知晓情况，查看不适处理记录

告知到位、处理及时得4分；存在疏漏得2-3分；未落实得0-1分

4分

（三）日常生活护理标准及检查记录

检查项目

护理标准

检查方法

评分标准

满分

得分

存在问题

整改措施

复查结果

体位与姿势指导

指导患者在站立、行走、坐立及搬抬重物时保持正确姿势，定期评估患者姿势掌握情况

实地观察患者日常活动姿势，询问患者姿势要点知晓情况

指导有效、患者掌握良好得4分；存在不足得2-3分；未有效指导得0-1分

4分

饮食护理

向患者及家属宣教饮食原则，患者饮食符合要求，营养均衡，无便秘发生

查看患者饮食记录，询问患者饮食情况，观察排便情况

宣教到位、患者饮食合理得4分；存在问题得2-3分；未落实得0-1分

4分

睡眠护理

为患者创造适宜睡眠环境，指导患者选择合适睡眠姿势，确保患者睡硬板床

实地查看睡眠环境，询问患者睡眠感受，观察睡眠姿势

环境适宜、指导有效得4分；存在问题得2-3分；未落实得0-1分

4分

（四）心理护理标准及检查记录

检查项目

护理标准

检查方法

评分标准

满分

得分

存在问题

整改措施

复查结果

沟通与支持

护理人员定期与患者沟通，了解心理状态，给予心理支持和安慰，沟通频率每周不少于3次

查看沟通记录，询问患者沟通感受

沟通及时、支持有效得4分；存在不足得2-3分；未有效沟通得0-1分

4分

知识宣教与信心建立

向患者介绍疾病知识、治疗方法及康复案例，患者治疗信心明显增强

询问患者知识掌握情况，观察患者情绪状态

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