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腰椎间盘突出患者护理管理目标及各项护理标准检查记录
一、护理管理目标
(一)短期目标(住院期间)
患者疼痛症状明显缓解,通过疼痛评估,使患者疼痛评分较入院时降低3-5分(采用NRS或VAS评分法)。
患者及家属掌握腰椎间盘突出疾病相关知识、康复锻炼方法及日常生活注意事项,知识知晓率达到90%以上。
预防并发症发生,如压疮、下肢深静脉血栓、肺部感染等,并发症发生率控制在5%以内。
(二)长期目标(出院后)
降低疾病复发率,通过定期随访,使患者出院后1年内疾病复发率低于15%。
提高患者生活质量,患者能独立完成日常生活活动,如穿衣、洗漱、行走等,且活动时无明显疼痛或不适。
建立患者健康管理意识,患者及家属能够主动遵循健康生活方式,定期进行康复锻炼和复查。
二、各项护理标准及检查记录
(一)疼痛护理标准及检查记录
检查项目
护理标准
检查方法
评分标准
满分
得分
存在问题
整改措施
复查结果
疼痛评估
入院后1小时内完成首次疼痛评估,之后每4小时评估1次,疼痛变化时随时评估,采用NRS或VAS评分法,记录疼痛部位、性质、程度、发作规律及伴随症状
查看疼痛评估记录单,询问患者评估情况
评估及时、记录完整得4分;评估存在延迟或记录不完整得2-3分;未按要求评估得0-1分
4分
体位护理
急性期患者绝对卧床休息,睡硬板床,指导患者保持正确仰卧位和侧卧位姿势,定时协助翻身(每2小时1次)
实地查看患者体位,询问患者感受,检查翻身记录
体位正确、翻身及时得4分;存在部分问题得2-3分;未落实得0-1分
4分
物理治疗
遵医嘱按时进行物理治疗,治疗过程中观察患者反应,防止烫伤、电击等意外发生
查看治疗执行记录,询问患者治疗感受,检查设备使用情况
治疗规范、无意外得4分;存在小问题得2-3分;治疗不规范或发生意外得0-1分
4分
药物护理
遵医嘱准确给药,观察药物疗效及不良反应,及时处理并记录
查看用药记录,询问患者用药后反应,检查不良反应处理记录
给药准确、观察处理及时得4分;存在疏漏得2-3分;出现严重问题未处理得0-1分
4分
(二)康复锻炼护理标准及检查记录
检查项目
护理标准
检查方法
评分标准
满分
得分
存在问题
整改措施
复查结果
急性期康复
指导患者进行直腿抬高练习,动作规范,每天完成规定组数和次数,锻炼过程中观察患者反应
实地查看患者锻炼情况,查看锻炼记录
指导到位、患者完成度高得4分;存在不足得2-3分;未开展锻炼得0-1分
4分
缓解期康复
指导患者进行五点支撑法、小飞燕等锻炼,动作规范,根据患者恢复情况调整锻炼强度,每天完成规定组数和次数
实地查看患者锻炼情况,询问患者感受,查看锻炼记录
指导合理、患者锻炼有效得4分;存在问题得2-3分;未按要求锻炼得0-1分
4分
锻炼注意事项
告知患者锻炼注意事项,锻炼过程中出现不适及时停止并处理,鼓励患者长期坚持锻炼
询问患者注意事项知晓情况,查看不适处理记录
告知到位、处理及时得4分;存在疏漏得2-3分;未落实得0-1分
4分
(三)日常生活护理标准及检查记录
检查项目
护理标准
检查方法
评分标准
满分
得分
存在问题
整改措施
复查结果
体位与姿势指导
指导患者在站立、行走、坐立及搬抬重物时保持正确姿势,定期评估患者姿势掌握情况
实地观察患者日常活动姿势,询问患者姿势要点知晓情况
指导有效、患者掌握良好得4分;存在不足得2-3分;未有效指导得0-1分
4分
饮食护理
向患者及家属宣教饮食原则,患者饮食符合要求,营养均衡,无便秘发生
查看患者饮食记录,询问患者饮食情况,观察排便情况
宣教到位、患者饮食合理得4分;存在问题得2-3分;未落实得0-1分
4分
睡眠护理
为患者创造适宜睡眠环境,指导患者选择合适睡眠姿势,确保患者睡硬板床
实地查看睡眠环境,询问患者睡眠感受,观察睡眠姿势
环境适宜、指导有效得4分;存在问题得2-3分;未落实得0-1分
4分
(四)心理护理标准及检查记录
检查项目
护理标准
检查方法
评分标准
满分
得分
存在问题
整改措施
复查结果
沟通与支持
护理人员定期与患者沟通,了解心理状态,给予心理支持和安慰,沟通频率每周不少于3次
查看沟通记录,询问患者沟通感受
沟通及时、支持有效得4分;存在不足得2-3分;未有效沟通得0-1分
4分
知识宣教与信心建立
向患者介绍疾病知识、治疗方法及康复案例,患者治疗信心明显增强
询问患者知识掌握情况,观察患者情绪状态
宣
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