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腰椎间盘突出患者护理管理目标及各项护理标准检查记录

一、护理管理目标

(一)短期目标(住院期间)

患者疼痛症状明显缓解,通过疼痛评估,使患者疼痛评分较入院时降低3-5分(采用NRS或VAS评分法)。

患者及家属掌握腰椎间盘突出疾病相关知识、康复锻炼方法及日常生活注意事项,知识知晓率达到90%以上。

预防并发症发生,如压疮、下肢深静脉血栓、肺部感染等,并发症发生率控制在5%以内。

(二)长期目标(出院后)

降低疾病复发率,通过定期随访,使患者出院后1年内疾病复发率低于15%。

提高患者生活质量,患者能独立完成日常生活活动,如穿衣、洗漱、行走等,且活动时无明显疼痛或不适。

建立患者健康管理意识,患者及家属能够主动遵循健康生活方式,定期进行康复锻炼和复查。

二、各项护理标准及检查记录

(一)疼痛护理标准及检查记录

检查项目

护理标准

检查方法

评分标准

满分

得分

存在问题

整改措施

复查结果

疼痛评估

入院后1小时内完成首次疼痛评估,之后每4小时评估1次,疼痛变化时随时评估,采用NRS或VAS评分法,记录疼痛部位、性质、程度、发作规律及伴随症状

查看疼痛评估记录单,询问患者评估情况

评估及时、记录完整得4分;评估存在延迟或记录不完整得2-3分;未按要求评估得0-1分

4分

体位护理

急性期患者绝对卧床休息,睡硬板床,指导患者保持正确仰卧位和侧卧位姿势,定时协助翻身(每2小时1次)

实地查看患者体位,询问患者感受,检查翻身记录

体位正确、翻身及时得4分;存在部分问题得2-3分;未落实得0-1分

4分

物理治疗

遵医嘱按时进行物理治疗,治疗过程中观察患者反应,防止烫伤、电击等意外发生

查看治疗执行记录,询问患者治疗感受,检查设备使用情况

治疗规范、无意外得4分;存在小问题得2-3分;治疗不规范或发生意外得0-1分

4分

药物护理

遵医嘱准确给药,观察药物疗效及不良反应,及时处理并记录

查看用药记录,询问患者用药后反应,检查不良反应处理记录

给药准确、观察处理及时得4分;存在疏漏得2-3分;出现严重问题未处理得0-1分

4分

(二)康复锻炼护理标准及检查记录

检查项目

护理标准

检查方法

评分标准

满分

得分

存在问题

整改措施

复查结果

急性期康复

指导患者进行直腿抬高练习,动作规范,每天完成规定组数和次数,锻炼过程中观察患者反应

实地查看患者锻炼情况,查看锻炼记录

指导到位、患者完成度高得4分;存在不足得2-3分;未开展锻炼得0-1分

4分

缓解期康复

指导患者进行五点支撑法、小飞燕等锻炼,动作规范,根据患者恢复情况调整锻炼强度,每天完成规定组数和次数

实地查看患者锻炼情况,询问患者感受,查看锻炼记录

指导合理、患者锻炼有效得4分;存在问题得2-3分;未按要求锻炼得0-1分

4分

锻炼注意事项

告知患者锻炼注意事项,锻炼过程中出现不适及时停止并处理,鼓励患者长期坚持锻炼

询问患者注意事项知晓情况,查看不适处理记录

告知到位、处理及时得4分;存在疏漏得2-3分;未落实得0-1分

4分

(三)日常生活护理标准及检查记录

检查项目

护理标准

检查方法

评分标准

满分

得分

存在问题

整改措施

复查结果

体位与姿势指导

指导患者在站立、行走、坐立及搬抬重物时保持正确姿势,定期评估患者姿势掌握情况

实地观察患者日常活动姿势,询问患者姿势要点知晓情况

指导有效、患者掌握良好得4分;存在不足得2-3分;未有效指导得0-1分

4分

饮食护理

向患者及家属宣教饮食原则,患者饮食符合要求,营养均衡,无便秘发生

查看患者饮食记录,询问患者饮食情况,观察排便情况

宣教到位、患者饮食合理得4分;存在问题得2-3分;未落实得0-1分

4分

睡眠护理

为患者创造适宜睡眠环境,指导患者选择合适睡眠姿势,确保患者睡硬板床

实地查看睡眠环境,询问患者睡眠感受,观察睡眠姿势

环境适宜、指导有效得4分;存在问题得2-3分;未落实得0-1分

4分

(四)心理护理标准及检查记录

检查项目

护理标准

检查方法

评分标准

满分

得分

存在问题

整改措施

复查结果

沟通与支持

护理人员定期与患者沟通,了解心理状态,给予心理支持和安慰,沟通频率每周不少于3次

查看沟通记录,询问患者沟通感受

沟通及时、支持有效得4分;存在不足得2-3分;未有效沟通得0-1分

4分

知识宣教与信心建立

向患者介绍疾病知识、治疗方法及康复案例,患者治疗信心明显增强

询问患者知识掌握情况,观察患者情绪状态

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