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2024双胎妊娠母体危重症的管理(附表)

随着三孩政策的全面放开，高龄妊娠和辅助生殖技术的应用逐年增多，相应的双胎妊娠发生率亦逐年上升，从而导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率以及孕产妇重症发生率增加。双胎妊娠孕产妇的孕期管理一直都是围产医学的工作重点和热点。在本文中，中南大学湘雅医院张卫社教授围绕双胎危重症的类型、双胎早产和子痫前期的管理等三方面内容

进行详细阐述，旨在为临床医生提供参考。

一、双胎危重症的类型

双胎妊娠的管理一直以来是临床管理当中的难点和痛点，在梳理双胎妊娠

疾病诊疗经过的时候，我们发现：

(1)双胎妊娠的正常生理参数存在缺失，目前临床所参考的生理参数多

为单胎妊娠，因而导致疾病预警延迟，错失干预的最佳时机；

(2)由于双胎妊娠的特殊性，其病因及发病机制尚不完全清楚，按照单

胎进行防治，达不到预期的效果；

(3)双胎研究动物模型缺乏，人类伦理的限制，临床及基础研究受限，

导致研究质量不高；

(4)正是由于临床及基础研究质量不高，导致目前现有双胎指南证据不

充分，指南质量不高，难以指导、规范双胎的临床管理。

2020年~2021年国内10家医院双胎妊娠联合调查结果表明，双胎妊娠在我国的发生率为6.43%,其中，早产患者占47.6%,先兆子痫患者占14.6%,复杂性双胎患者占16.7%,总活产率仅为58.3%。这恰恰证实了辅助生殖技术的运用虽提高了双胎妊娠的发生率，但也为临床工作带来了新挑战。因此，本文将聚焦早产、子痫前期(PE)及其相关的并发症这两

个重点展开探讨。

二、双胎早产的管理

早产预测的目的是降低早产的发生率。早产救治及时，可同时降低母体和胎儿相关的并发症。在双胎妊娠早产管理中，指南共识对临床医生认清双

胎妊娠早产管理现状有重要指导意义。

2019年NICE《双胎及多胎妊娠治指南》中重点强调了早产预测中的“5

个不要”:

(1)不单独使用胎儿胎儿纤维连接蛋白(FFN)预测早产；

(2)不常规使用家庭子宫活动监测早产风险；

(3)不常规使用黄体酮；

(4)不常规使用子宫托、卧床休息、环扎术、口服宫缩抑制剂预防早产；

(5)不常规促胎肺成熟。

2019年NICE《双胎及多胎妊娠治指南》强烈建议：

(1)充分告知患者包括早产在内的双胎妊娠相关风险增加。

(2)在双胎妊娠常规使用宫颈机能筛查方面未达成共识，但还是推荐至

少16~24周进行一次宫颈机能筛查。

(3)双胎临床管理指南的证据及影响有限，还需结合患者病情个体化处

理。

早产指南相关内容汇总

56项推荐建议(部分达成一致建议):

(1)早产筛查和干预措施的意见，9部指南推荐对双胎妊娠进行常规宫颈

长度(CL)筛查，但对宫颈长度截断值(25mm)的定义有所不同。

(2)对于有早产症状的女性，指南推荐宫颈长度不应专门用于指导治疗。

(3)不推荐采用单一因素预测多胎妊娠早产。

(4)不常规使用黄体酮、宫颈托、环扎和卧床休息来预防自发性早产。

(5)推荐24~34周早产使用皮质类固醇、32周前分娩使用硫酸镁进行

胎儿神经保护；剂量同单胎。

认识早产的高危因素

孕前或首次产检时须评估早产、宫颈机能不全相关危险因素。(SOGC2019年推荐等级Ⅲ-B)危险因素包括：阴道分娩产次、胎儿数、早产/流产史、宫颈手术史、宫腔手术史、子宫畸形、年龄、BMI、阴道炎、辅助生殖技术、多囊卵巢综合征等。推荐在16~24周进行宫颈评估(SMFM2016

年)。

其中，张教授多次强调，在早产的联合预测指标及方案方面，阴性预测的

效率远大于阳性预测的价值!

注意早产母体严重并发症的识别，包括

(1)宫内感染、脓毒血症、感染性休克等；

(2)反复出血、胎盘/胎膜剥离；

(3)长期保胎血栓形成、肺栓塞发生；

(4)宫缩抑制导致的肺水肿、心律失常/心衰。

三、双胎子痫前期的管理

子痫前期的管理重点在于早期预测和干预、降低疾病发生率，通过积极救

治来降低子痫前期并发症的发生。

表1子痫前期的高危人群

危险分级

危险因素

干预标准

高风险

(1)子病前期病史；

(2)多胎妊娠；

(3)慢性高血压；

(4)1型或2型糖尿病；

(5)隋病；

(6)自身免疫性疾病。

存在1个及以上高危因素。

中风险

(1)初产；

(2)肥胖[身体质量指数(BMI)≥30]:

(3)患者母亲有子病前期病史；(4)年龄40岁；

(5)SGA病史；

(6)既往不良妊娠结局；

(7)10年的妊娠间隔；

(8)早孕期收缩压(SBP)130mmHg或舒张压(DBP)80mmHg。

存在2个及以上中危因素。

双胎子痫前期指南管理建议汇总

(1)发现阿司匹林预防子痫前期、重度高血压管理方式及子痫前期患者终止妊娠时机各指南推荐管理意见基本一致，且