责任护士汇报病例操作规范.docxVIP

精心整理 责任护士报告病例流程 一、患者一般状况:床号、姓名、性别、年纪、诊疗、既往史、药物过敏史 二、患者住院状况: 1、主诉 2、住院时间 3、住院方式〈平车、步行、扶送、轮椅等〉 4、赐予x级护理、x饮食、x治疗〈如抗炎、化痰、止血等药物治疗、吸氧、雾化 等协助治疗〉 5、住院症状、阳性体征、化验检查异样结果 6、住院护理评估〈压疮、坠床摔倒评分及预防举措〉 7、住院后心理状态〈忧虑、惧怕、安稳、配合治疗状况〉 8、各样管路状况(引流状况、颜色、性质、量〉 三、如为外科需报告x月x日x时x分在x麻醉下行x手术，于x时x分返回病房，各样管路状况〈同二、8〉包扎敷料状况，术后赐予x级护理、x饮食、治疗、监护 状况 四、当前患者状况:住院第几天或术后第几天、心理状态，治疗状况、饮食、大小便 状况、化验检查复查状况、健康指导掌握状况，若有监护报告各参数颠簸范围，病 危、病重患者进出量颠簸范围，当前存在的护理问题及相对应的护理举措，各样风 险评分状况 五、病情特别变化的准时间次序报告，包含治疗、护理、协助检查、护理举措及结 果。