(优质医学)颅高压的处理流程.ppt

渗透性治疗早在1919年就有记载，1928年尿素应用于临床，1962年甘露醇引起重视 渗透性治疗的目的是短期内提高血浆渗透压形成血管内和脑组织的渗透压差，促进脑组织中的水移入血管内 脑组织的含水量为80%，当脑顺应性不好时，闹谁含量降低1.6%相当于增加90ml的空间 渗透性治疗的先决条件是BBB完整，对其治疗意义有争议，目前没有改善预后的证据 * 渗透性药物(高渗盐，甘露醇、甘油果糖)的选择该何去何从？ * σ为反射系数是指某种物质通过血脑屏障的能力， σ=0，表示能够完全透过BBB， σ=1，表示完全不能透过BBB。 σ越大，脱水效果越好，反跳作用越弱， σ越小脱水效果就越差，反跳作用就越强 * 1964年开始在临床使用， σ=0.48，在脑组织中可以代谢为二氧化碳和水，在欧洲和亚洲使用多于美国。 * 分子量：182道尔顿，σ=0.9，原型从肾排出，甘露醇在血中的半衰期：39-103分钟 即刻作用：降低血液粘滞度、改善微循环、改善脑氧饱和度和CPP致脑血容量减少 后续作用：15-30分钟起效，持续4-6小时。是渗透压提高的直接作用 其他作用：清楚自由基、抑制凋亡、减少CSF生成 * σ=1，近年来越来越受到重视 提高渗透压、促进CSF快速吸收、提高心输出量、扩张血容量、升高CPP、减少炎症反应、抑制谷氨酸的重吸收 * 外国12项研究有9项研究提示高渗盐效果优于甘露醇 动物研究表明：高渗盐在降低脑水含量上优于甘露醇 临床试验：Meta分析高渗盐降颅压效果优于甘露醇 甘露醇无效的患者高渗盐仍有效 高渗盐具有神经和免疫调节，可抑制炎症反应 高渗盐可以连续输注 不同浓度的高渗盐均显示有效，血钠水平是主要的决定因素 * 2010年，美国，295名Neurointensivists 89.9%的在颅高压情况下会选择： 首选高渗盐54.9%；甘露醇45.1% 首选高渗盐的理由：反弹少；作用时间更长，副作用少 首选甘露醇的理由：更有经验；不需要中心静脉给药 血钠：150-160Eq/L，渗透压，320-340mosm 终止使用：颅压正常87.7% * 连续滴注，3%的浓度优先考虑，一次性静推优先考虑23.4%的浓度 脑疝发生时使用23.4%的高渗盐30-60ml作用最快，效果最好 连续输注时建议，3%高渗盐250-500ml静滴，此后以3%高渗盐泵注(0.1-0.2ml/kg/h)，使用第一个小时血钠升高5mEq/L，血钠维持在145-155mEq/L之间 * 周围静脉输注高渗盐是否引起静脉炎，血管坏死和溶血？ 原来的观念来自于肠外营养 动物实验证实周围静脉静注高渗盐不会引起血管坏死，临床未发现有并发症 * CPM(桥脑中央髓鞘溶解症)常见于患有慢性酒精中毒，营养不良，肝病，低血糖和SIADH(抗利尿激素分泌失调综合症)患者 仅22%CPM发现与补钠有关，且均见于低钠患者 在无低钠血症和不伴有上述疾病的患者中未见CPM的报道 在纠正低钠血症前禁用。避免用于有CPM风险的患者 * 高氯性酸中毒 肾功能障碍：明显低于甘露醇 溶血 心力衰竭，心律失常，脱水，肺水肿 一般不建议血钠超过160mEq/L(145-155)。然而对于顽固性颅高压，血钠在180mEq/L以下仍有很好的耐受性 输注高渗盐时因钠钾交班易产生低血钾，故每升3%的盐水需补充20-40mg钾 * 谢谢！ * 颅高压的处理流程 * 颅内压的定义：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力。 颅