(优质医学)静脉溶栓出血病因分析.ppt

预测出血风险，超过10% （基于NINDS标准） 接近10% （基于ECASS标准） 约为5-10% （基于SITS标准） * GRASPS和MSS对中国人预测溶栓后出血风险价值较高；MSS针对NINDS和ECASS标准更为适用，GRASPS则对于STIS-MOST概念有更好的预测价值。基于上述评分系统分析，预测该患者出血风险高于平均rt-PA溶栓后出血风险的3%。 讨论 * 问题 3 如果风险预测提示有较高出血风险，是否要更改溶栓治疗计划？ * 同时，我们必须承认溶栓后出血预测评分的局限性，目前没有证据支持针对高出血风险的住院患者放弃溶栓治疗，因为溶栓治疗证实有效。 通过深入调控危险因素，如血糖、血压，和对溶栓后管理的警示，那些有高出血风险的患者也能最大程度获益。 * 目前，这些确定的因素并不能阻止医师依据现有指南采取溶栓治疗，这些可能是高危风险预测因素，而不是与脑出血相关的因果条件。 * 急性缺血性卒中静脉溶栓出血转化科学声明 * 通过得分预测脑出血绝对风险上升，并不能说明放弃溶栓是合理的。 基于评分系统预测脑出血高危患者依然可能从溶栓中获益。然而，脑出血预测评分系统也是值得商榷的，不能用于选择溶栓患者。 * 虽然静脉rt-PA溶栓可增加严重出血风险，但整体不增加死亡率，反而可明显降低死亡和残疾比 例。 目前不建议作为排除溶栓或事后评价某个患者是否应该溶栓的工具。 中国急性卒中溶栓专家共识 * 讨论 1.目前sICH风险预测评分具有相似的预测值，但对评分预测绝对sICH风险高的患者如果不进行溶栓治疗，患者可能会获得很差的预后。 2.多组指南认为，sICH评分为高危的患者仍可能从阿替普酶治疗中获益。 3.sICH预测评分不能用于选择溶栓患者，仅适用于评估患者预后、帮助指导患者及家庭成员的期望值、判断阿替普酶治疗后临床监测强度。 * 问题 4 针对溶栓后出血可能的原因，有没有更权威的解释？ 阿替普酶相关的出血转化病理生理学。 * * 1.阿替普酶相关凝血障碍与出血风险有关，与纤维蛋白原变化紧密相关。症状性脑出血诊断确立时，低纤维蛋白原血症与血肿扩大有关。 2.脑组织缺血的再灌注损伤推动出血转化的发展。 3.影像证实血脑屏障破坏为出血转化关键组成部分。存在强大侧支循环与低sICH风险相关。 4.脑血管内皮细胞的缺血性损伤和神经血管单位的相关生化改变，导致BBB破坏。 5.亚临床脑血管疾病如淀粉样脑血管病（CAA）或白质高信号，与内皮损伤有关，sICH风险较高。 6.总之，溶栓后出血性转化的发生是多个相互关联的病理过程，包括缺血性损伤、凝血障碍、BBB破坏和再灌注损伤。 * 本例患者心得 1.老年男性，急性起病，主要表现为言语不能伴口角歪斜，右侧肢体麻木无力；头颅CT提示缺血性改变。 2.该患者入院时心电图提示有“心房颤动”；查糖化血红蛋白6.8%,测随机血糖8.4mmol/L； 3.综合MSS、GRASPS、SEDAN、HAT预测模型及国内相关报道，无一例外把血糖、房颤作为出血的高危因素； 4.初步分析，该患者溶栓后出血可能与血糖水平、房颤、溶栓后凝血功能变化等一系列因素相关。 * * 1.脑梗死 心源性栓塞性？ 2.高血压3级 极高危组 3.心律失常 心房颤动 4.糖耐量受损 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 初步诊断 * 头颅CT检查 * CT（08.06）： 1.双侧基底节区、右侧额叶腔隙性脑梗塞；2.左侧筛窦少许炎症； 建议结合临床必要时高场MR检查；3.