课多脏器功能障碍综课件.ppt

4营养与代谢管理 热卡 肠内营养（EN）与肠外营养（PN）  无需急着达到目标量! 患者在经历创伤、大手术、休克等应激后，机体的消化吸收、合成代谢需要一段时间恢复，所需时间与应激程度相关。 过快达到能量和蛋白的目标量，于预后无益，甚至有害。 当应激过后，机体的合成代谢增强，对能量和蛋白质的需求增加时，应及时增加，以满足机体需求。 早期肠内营养给多少---允许性低热卡喂养 应激期热卡供给：20-25千卡/KG/DAY (C级) 应尽可能在住院的第l周内提供大于50％一60％的目标热卡值。(C级) 成年危重患者营养评估与支持治疗指南（2009） 美国危重病医学会、美国肠内肠外营养学会制订 Crit Care Med 2009； 37（5）：1757－1761 早期肠内与肠外营养的关系 PN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（C级证据，ESPEN）。 既往体健入院时不存在蛋白质-热卡营养不良的重症患者，如果7天内不能进行EN则不予营养支持，7天后如仍不能EN则予PN（ E级，ASPEN） 如果入院时存在蛋白质-热卡营养不良又无法进行EN，在入院后并充分复苏条件下尽快开始PN（C级，ASPEN） 如果EN7-10天后不能达到目标能量值，考虑加用PN （ E级，ASPEN） 。对于已经EN的患者7-10天内加用PN，并不改善预后，而且可能有害（C级，ASPEN） 早期EN的目的 不是为了纠正负氮平衡，改善营养状况 而是为了维持胃肠道功能，控制炎症反应，避免因禁食引起的肠道屏障功能破坏继发的肠道菌群失调、细菌内毒素移位（尽可能在48h内开始EN ),先喂菌，后喂人”保护肠粘膜屏障 * 机械屏障 化学屏障 免疫屏障 生物屏障 肠粘膜上皮细胞 肠道菌群 sIgA 肠的屏障功能* 5 胶体（白蛋白、血浆）与晶体 MODS患者常处于高代谢、高分解状态，肝功能损害，营养不良，合成蛋白障碍，会出现低蛋白血症和血浆胶体渗透压下降； 缺氧、炎性介质、细胞因子的作用还会使毛细血管通透性增加，水和晶体外渗到组织间隙出现间隙综合征； 有人提出出现心功能不全和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是白蛋白使用的禁忌证，白蛋白会加重心脏负担、ARDS的肺泡液体渗出和低氧血症。 但临床实践与上述观点不完全一致，尤其在复杂手术中扩容过量、肺间质和各组织水肿、低氧血症时，使用大剂量白蛋白和利尿剂可取得较佳疗效。 血浆不但补充胶体，而且有各种凝血因子和抗体，对MODS亦可起到良好作用。 6 抗生素与抗真菌药 院内或院外感染是急危重症MODS直接或间接的发病因素，抗生素的“降阶梯治疗”观念有利于严重感染脓毒症、感染性休克的治疗。 但目前ICU中常随心所欲地使用高档广谱抗生素对一般患者进行预防性抗感染治疗，显然不合理。 当有混合感染时抗生素与抗真菌药需同时合用 盲目应用高档抗生素有关，从远期看还增加了细菌耐药性，不利于合理使用抗生素。 7 制酸剂 抑制剂减少胃酸分泌，有利于预防应激性溃疡出血、促使胃内止血。 但胃液pH为2时无细菌生长，如pH为4则有细菌存在，pH为6时胃内有大量细菌生长繁殖，如大剂量、长时间使用制酸剂，会造成肠道菌群失调，肠黏膜屏障破坏，细菌移位，毒素吸收，肠源性感染随之发生，加剧了MODS的发展。 建议对严重创伤、休克、上消化道出血等患者使用制酸剂，但要根据胃液pH高低调整，一般不太长。 8 糖皮质激素 糖皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗过敏、抗休克等作用，有利于抑制过度的炎症反应，保护各脏器功能，同时具有抑制免疫，增加糖原异生和蛋白质分解，促进胃酸分泌。 但易发生急性胃肠黏膜病变、上消化道出血、真菌感染等不良反应。 治疗MODS时糖皮质激素能不用就不用，能小剂量就小剂量，但当病情危急、休克、ARDS严重缺氧等状态下，需使用大剂量短疗程冲击疗法。  ①整体性：防止专科诊治局限性；②主次性：要抓住病因和触发因子主要矛盾兼顾次要矛盾治疗；③连续性：昼夜监测与救治，发现新矛盾及时分析处理，重视各项指标动态改变；④预见性：应考虑下一步会发生什么并发症和新的矛盾，需抓紧预防和处理。 * 谢 谢 多脏器功能障碍综合症(MODS)  multiple organ dysfunction syndrome 一、MODS概念 由严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等病损过程诱发，机体同时或序贯出现两个或两个以上的器官功能障碍综合征。 历史概况 年 代 作 者 命 名