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脊髓型颈椎病的诊断及鉴别诊断 514 临床症状和体征:神经根型颈椎病的临床表现比较复 杂,其中最有意义的是根性症状和体征.即表现为与颈脊 神经支配匡相一致的手臂麻木,疼痛,肌力减退或肌肉萎 缩;腱反射减弱或消失,受损害的神经根分布区痛,温觉 或触觉的改变如:颈5神经根受累:疼痛在颈部,肩胛 骨内侧缘,肩部,上臂外侧,很少到前臂;上臂外侧可有 麻木及感觉减退区;三角肌肱二头肌,冈上肌,冈下肌 肌力减弱;胜二头肌腱反射减弱.颈6神经根受压时:疼 痛在颈部,肩胛骨内缘,肩部,前胸部,上臂外侧及前臂 桡侧;拇指麻木并感觉减退,示指亦可麻木但轻微;胜二 头肌,肱桡肌及腕伸肌肌力减弱;肱桡肌腱反射减弱或消 失.颈7神经根受累:前臂疼痛以背侧为主,手指麻木并 感觉减退,肱三头肌,桡侧腕屈肌及指伸肌肌力减弱;胜 三头肌腱反射减弱或消失颈8神经根受累:疼痛在颈部, 肩部,肩胛骨内缘,前胸部,上臂尺侧和前臂尺侧,小指 及环指麻木井感觉减退.有时中指轻微麻木,肱三头肌, 尺神经支配的屈指肌,尺侧腕屈肌,手内在肌肌力减弱, 手及腕的功能障碍较重;一般无腱反射改变,偶见有肱三 头肌腱反射减弱者.值得注意的是上位颈神经根(颈4～6) 受累,可出现尺神经支配区的功能障碍,可能为继发性前 斜角肌痉挛所致. 压颈试验或上肢牵拉试验阳性:(1)压颈试验(Spud— ing试验):患者坐位,检查者站患者身后,将患者头颅后 伸或侧偏,下压头颅出现颈肩痛或放射痛为阳性.此试验 是加重突出物对神经根的刺激;(2)牵拉试验:检查者站 于患者侧方,一手扶患者头颈,一手握患者手臂外展,同 时两手向相反方向牵拉,若患者感放射痛,或疼痛加重为 阳性,此试验与下腰椎痛的直腿抬高试验相似. 影像学检查:(1)x线片:可发现病变椎间隙狭窄或 增生,颈椎曲度改变.伸屈位片可见病变节段出现椎间不 稳.斜位片可见骨刺造成椎间孔狭小;(2)MRI:对脊髓 和椎闻盘可清楚显示,可以显示退变椎问盘或增生的骨剌 对脊髓或神经根的挤压,但有时压迫神经根的突出物较小, ChineaeGeneraPractice.Julv20o1..4.No.7 不易看清,必须仔细辨认. 此外,肌电图检查对于判断肌肉损害亦有帮助. 由于多种原因可致颈肩臂痛.周此要确立诊断必须除 外颈椎骨实质性病变(结核,肿瘤等),胸廓出口综合征, 肩周炎,罔球肘,肱二头肌腱鞘炎等总之,凡有颈肩痛 及上肢疼痛,麻木,有颈神经根受累体征之痰患,均应与 车病鉴别.(1)腕管综合征:女性多见,一般在生育年龄 或绝经期前后.腕管加压试验阳性或垂腕试验阳性;(2) 胸廓出口综合征:多见于女性.斜角肌试验(Adsm)阳 性,上肢外展握拳试验阳性等;(3)进行性肌萎缩:多以 上肢远端对称性肌萎缩,无力为首发症状,之后可累及前 臂,上臂,肩胛带肌乃至全身肌肉,多伴有肌束震颤,无 感觉障碍;(4)网球肘:肘关节外侧或内侧疼痛,压痛; 持物易从手中跌落;前臂伸,屈肌抗阻痛阳性;MiLls试验 阳性;(5)心绞痛:疼痛症状有时可与第7颈神经根损害所 引起的胸大肌痉挛性疼痛相混淆,心电图检查,口服硝酸 甘油等有助于鉴别;(6)肩周炎:女性多见,肩胛区疼痛, 可牵扯到上臂,前臂疼痛,夜间疼痛较重可影响睡眠,肩 部活动受限,以局部疼痛为主,无根性痛;(7)神经鞘瘤: 亦表现为神经根损害的症状和体征.疼痛和肌力减弱的症 状呈进行性加重,保守治疗无效,颈椎斜位x线片上可见 椎间孔扩大,脊髓造影示”倒杯状充盈缺损.MR1能直 接对肿瘤显像 综上所逑,对于神经根型颈椎病的诊断应包括3个基 车内容:(1)颈椎病的临床表现,即症状和体征两个方面, 应注意根性症状和查体中肌力,反射,感觉的改变;(2) 影像学依据,应注意椎间盘,椎问关节的退变;(3)影像 学征象与临床表现一致,即影像学所反映的退变节段应与 相应节段神经根损害的临床表现相一致. 对于神经根型颈椎病的鉴别,除了排除上述可引起颈 肩臂痛的部分情况以外,还应与其它类型的颈椎病相鉴别. 有时几种类型的颈椎病可以混合存在.因此在询问病史以 及临床查体时,应当细心,全面,以免遗漏. 脊髓型颈椎病的诊断及鉴别 诊断 马庆军竹治安刘忠军 脊髓型颈椎病({w-~4)是引起四肢瘫痪及二便功能障 作者单位:100083北京市,北京大学第三医院骨科【马庆军 刘忠军);邯郸医学高等专科学拉附属医院骨科(付治安) 碍的严重疾患,及时准确地作出诊断,并给予积极地治 疗是提高治愈率,降低病残率的关键.CSM临床表现复杂 多样,其诊断依据1984年及1992年两次全国颈椎病专题 研讨会制定的颈椎病的标准:即典型的临床症状,体征及 影像学所见.近年来随着人们认识水平的不断提高及MRI 的临床应用,早期诊断显得尤为重要. 1脊髓型颈椎病的早期诊断 1.