04消化系统推荐.pptVIP

* 二、肝的位置和毗邻 肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝的膈面前部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间，有一小部分露出于剑突之下，直接与腹前壁相接触。当腹上区和右季肋区遭到暴力冲击或肋骨骨折时，肝可能被损伤而破裂。 肝上界与膈穹窿一致，可用下述3点的连线来表示：即右锁骨中线与第5肋的交点；前正中线与剑胸结合线的交点；左锁骨中线与第5肋间隙的交点。肝下界与肝前缘一致，右侧与右肋弓一致；中部位于剑突下约3cm；左侧被肋弓掩盖。故在体检时，在右肋弓下不能触到肝。但3岁以下的健康幼儿，由于腹腔容积较小，而肝的体积相对较大，肝前缘常低于右肋弓下1.5～2.0cm，到7岁以后，在右肋弓下不能触到，若能触及时，则应考虑为病理性肝肿大。 肝上方为膈，膈上有右侧胸膜腔、右肺及心等，故肝脓肿有时可与膈粘连，并经膈侵入右肺，甚至其内容物还能经支气管排出。肝右叶下面，前部与结肠右曲邻接，中部近肝门处邻接十二指肠上曲，后部邻接右肾上腺和右肾。肝左叶下面与胃前壁相邻，后上方邻接食管腹部。 肝借镰状韧带和冠状韧带连于膈下面和腹前壁，因而在呼吸时，肝可随膈上下移动。平静呼吸时，肝的上下移动范围为2～3cm。三、肝的分叶与分段 肝按外形可分为肝左叶、肝右叶、方叶和尾状叶。这种分叶方法不完全符合肝内管道系统的配布情况，因而不能适应肝外科手术的要求。近代研究证明，肝内有4套管道，形成两个系统，即Glisson系统和肝静脉系统。肝门静脉、肝固有动脉和肝管的各级分支在肝内的走行、分支和配布基本一致，并有Glisson囊包绕，共同组成Glisson系统。肝段的概念就是依据Glisson系统在肝内的分布情况提出的。按照Glisson系统各分支的分布区，可将肝分为两个半肝（左、右半肝），进一步再分成5个叶（右前叶、右后叶、左内叶、左外叶与尾状叶）、6个段（左外叶上、下段，右后叶上、下段，尾状叶左、右段）（图5-30、31）。Glisson系统位于肝叶和肝段内，肝静脉系统的各级属支，行于肝段之间，而其主干即肝左、中间、右静脉，相应地行于各肝裂中，最后在腔静脉沟的上端（第2肝门处）出肝，分别注入下腔静脉（图5-30）。此外，有若干条肝静脉系统的小静脉（来自右半肝脏面的副肝右静脉和尾状叶的一些小静脉）在腔静脉沟的下段内汇入下腔静脉（该处称第3肝门）。 通过对肝内各管道铸型标本的研究，发现肝内有些部位缺少Glisson系统的分布，这些部位称肝裂hepatic fissure。肝裂不仅是肝内分叶、分段的自然界线，也是肝部分切除的适宜部位。肝内有3个叶间裂，2个段间裂。叶间裂有正中裂、左叶间裂和右叶间裂。段间裂有左外叶段间裂和右后叶段间裂（图5-31）。正中裂middle hepatic fissure在肝的膈面相当于自肝前缘的胆囊切迹中点，至下腔静脉左缘连线的平面。在肝的脏面以胆囊窝和腔静脉沟为标志。裂内有肝中间静脉走行。此裂将肝分为对称的左、右半肝，并将尾状叶也同时分为左、右两半（即尾状叶左、右段）。右叶间裂right interlobar fissure位于正中裂的右侧，此裂在肝的膈面相当于从肝前缘的胆囊切迹右侧部的外、中1/3交界处，斜向右上方到达下腔静脉右缘连线的平面。裂内有肝右静脉走行。此裂将右半肝分为右前叶和右后叶。左叶间裂left interlobar fissure位于正中裂的左侧，起自肝前缘的肝圆韧带切迹，向后上方至肝左静脉汇入下腔静脉处连线的平面。在膈面相当于镰状韧带附着线的左侧1cm，脏面以左纵沟为标志。裂内有肝左静脉的左叶间支走行。此裂将左半肝分为左外叶和左内叶。左外叶段间裂left intersegmental fissure相当于自肝左静脉汇入下腔静脉处与肝左缘的中、上1/3交界处连线的平面。裂内有肝左静脉走行。此裂将左外叶分为上、下两段。右后叶段间裂right intersegmental fissure在肝脏面相当于肝门横沟的右端与肝右缘中点连线的平面，再转到膈面，向左至右叶间裂。此裂将右后叶分为上、下两段。 临床上可根据叶、段的区分对肝的疾病进行较为精确的定位诊断，也可施行肝叶或肝段切除，因此了解肝的分叶和分段具有重要的临床意义。 * 四、肝外胆道系统 肝外胆道系统是指走出肝门之外的胆道系统而言，包括胆囊和输胆管道（肝左管、肝右管、肝总管和胆总管）。这些管道与肝内胆道一起，将肝分泌的胆汁输送到十二指肠腔（图5-32）。 图5-32 胆囊与输胆管道胆囊 胆囊gall bladder为贮存和浓缩胆汁的囊状器官，呈长梨形，长8～12cm,宽3～5cm，容量40～60ml。胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，其上面借结缔组织与肝相连，易于分离；下面覆以浆膜，并与结肠右曲和十二指肠上曲相邻。胆囊的位置有的较深，甚至埋在肝实质内，有时胆囊各面