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压疮的预防与护理pressssure ulcers 什么是压疮?? 定义:皮肤或皮下组织由于压力,复合剪切力,摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 压疮的特征 发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出,穿入深部组织,使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化,并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生 压疮发生的原因 内源性因素 外源性因素 诱发因素 压疮---内源性因素 感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应,肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍,缺血可使纤维蛋白溶解力下降,易致血栓形成造成组织坏死。 营养 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 组织灌注状态 年龄 体重 体温 精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻 塞,导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。 压疮---外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 压疮---诱发因素 坐、卧的姿势,移动病人的技术, 大小便失禁,个体的社会状态和吸烟等 常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告 要点:移动受限和营养缺乏病人是发生的压疮高度危险因素 预防为何重要? 目前国内观念——接近国际观念 观念转变:认同存在不可避免的压疮发生 已认为大部分压疮是可以避免的,但并非全部 护理不当确能发生压疮 病人和政府付出大量的治疗费用,发生压疮所需费用是预防压疮的3~4倍 预防第一步: 压疮风险评估! Braden评分表 1、仰 卧 位 2、侧 卧 位 3、侧 卧 位 4、坐 位 预 防 措 施 定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-----减压 侧卧位的角度 传统:90°翻身法(完全侧卧) 现在:保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 (交替着,右侧,平卧,左侧) 解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。 使用特殊的保护器具支持身体 摆放合适的体位 经常更换体位 预 防 措 施 保护骨隆突处 正确使用石膏、夹板及绷带固定 促进局部血液循环-全背按摩 增进营养 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 保持皮肤清洁干燥 保持床铺清洁干燥、平整无碎屑,被服污染要及时更换 不可使用破损的便盆,以防擦伤皮肤 为患者安排合适的卧位,防止身体下滑 搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时 细 节 1、皮肤评估时:变白反应、局部疼痛、局部过热,水肿,硬结,都被定为压疮发生的警惕迹象。 2、当更换体位时,抬高——而不是拖拽——患者 3、避免把患者直接置于医疗设备上,如鼻饲管或引流管 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。 5、如果需要坐在床上,避免床头升起和懒散的姿势,以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 预防压疮的误区 独自搬动危重患者 应尽量使床头抬高的角度减小,并尽量缩短床头抬高的时间?!( <30°, <30′)危重病人是不可行的! 不要使用粉剂爽身粉、滑石粉拍到皮肤皱折处 酒精等消毒剂擦拭皮肤 频繁、过度清洁皮肤避免使用碱性清洁剂 使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂→无透气性,亦无呼吸功能,其水分蒸发量维持在一个较低水平上,远低于正常皮肤的水分蒸发量,导致皮肤浸渍。 发生压疮该怎么 办?? 压疮的局部评估 压疮的部位,大小,分期 组织形态,气味, 渗出液量,潜行隧道, 有无存在感染。 周围皮肤情况, 病人一般情况及基础疾病 都需要做记录. NPUAP2007压疮分期 可疑的深部组织损伤由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色改变(如变紫或变红),但皮肤完整。 Ⅰ期(淤血红润期)皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。 Ⅱ期(炎性浸润期)部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。 Ⅲ期(浅度溃疡期)全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。 Ⅳ期(深度溃疡期)全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和
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