重症医学科患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施.docVIP

精品论文 参考文献 重症医学科患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施 甘锡练 　　（广西贵港市第二人民医院；广西贵港 537132） 　　摘要：重症医疗病房内呼吸机相关性肺炎是院内感染中较为常见的一种，本病感染与患者病死率之间存在密切关联，因此预防并控制呼吸机相关性肺炎是当前重症医疗病房医护工作的一个重心。导致呼吸机相关性肺炎的危险因素较多，主要包括机械通气时间、医务人员操作、患者自身因素以及应用H2阻滞剂四个方面，需要从药物性控制以及非药物性控制入手来做好呼吸机相关性肺炎的预防控制工作。本文主要分析了重症医学科患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，并就其预防控制措施作如下综述。 　　关键词：重症医学科；呼吸机相关性肺炎；危险因素；防控措施 　　机械通气是临床抢救危重病患者的一个重要手段，机械通气能够为患者赢得抢救时间，更好地支持原发疾病治疗，但同样导致机械通气相关性并发症发生率升高的问题。在机械通气导致的各类并发症中，呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是最为常见的一种，患者多为机械通气停用48h后，撤除通气器械表现出呼吸系统炎症，通常属于呼吸道以及肺实质感染。调查数据显示，机械通气相关性肺炎以院内感染患者为好发群体[1]。鉴于诊断工具的差异，不同地域以及不同医院关于VAP发病率以及死亡率的报道也存在较大差异性。 　　1 VAP发生的主要危险因素分析 　　VAP发生的危险因素主要包括四个方面，即机械通气时间、医务人员操作、患者自身因素以及应用H2阻滞剂[2]。 　　1.1 机械通气时间 　　机械通气操作时往往以气管切开术或者气管插管为主，此种状态下患者上呼吸道内黏膜与屏障避开，纤毛运动能力随之减退，咳嗽反射能力下降，导致气管囊处大量积聚分泌物，同时肺组织以及支气管处也更容易被病原菌侵入。同时，呼吸机回路管道内亦有气溶胶以及冷凝物形成，同致病细菌一同侵入呼吸道。临床研究表明，机械通气时间超过3d者发生VAP的几率明显升高[3]。 　　1.2 医务人员操作 　　在应用线路管道时，倘若医护人员未遵循相关操作规程、未对呼吸机接触设施进行全面消毒、管道内呼吸机冷凝水积聚且未及时排出，则会导致患者吸入含有细菌雾粒的气体，从而引起VAP[4]。除此之外，医护人员在操作呼吸机时缺乏无菌操作观念，存在不规范操作的行为，均有较大几率诱发呼吸机相关性肺炎。此外病房环境护理不到位、不重视卫生状况，细菌在空气中弥散并经过通气装置进入患者气道，亦会诱发感染。术后患者机体抵抗力减退，发生感染以及VAP的几率随之升高[5]。 　　1.3 患者自身因素 　　因患者自身因素诱发VAP的情况也是较为常见的：①年龄因素。对于呼吸机相关性肺炎病患来说，年龄是其致病因素中不容忽视的一项。统计数字显示，VAP通常以高龄人群以及早产儿为好发群体，其中早产儿群体中出现VAP的几率明显较足月儿VAP发生率更高[6]；而高龄患者机体能力减退，受到炎症、手术应激反应以及机体代偿性改变等因素的影响，发生VAP的几率较高。②体位因素。重症患者长期卧床静养，需保持仰卧体位，细菌有可能发生移位并于呼吸道内停留；仰卧体位不利于引流痰液，医护人员需要帮助患者多次排痰，侵入性操作次数增加，可能导致呼吸道黏膜受损、误吸以及加重感染等问题。③微生物定植。患者口腔、咽部以及胃内定植的微生物菌群向下侵入呼吸系统，而患者在机械通气状态下免疫力较低，机体防御能力弱化，属易感染状态。而口咽部定植的细菌可能沿呼吸道侵入肺内，而呼吸道黏膜抗菌能力不足，无法彻底清除入侵细菌，由此引起肺内感染。除此之外，胃管滞留会影响食管括约肌功能，容易出现食物反流，导致菌群移位并在胃液影响下逆流，由此导致VAP发生率明显升高[7]。 　　1.4 应用H2阻滞剂 　　应用H2阻滞剂后患者胃酸会表现出碱性化特点，杀菌能力明显减退，以革兰阴性菌为主的细菌增殖以及定植率升高。临床研究[8~9]发现，胃液pH值低于4的情况下，发生VAP的几率约为14%~15%；胃液pH值大于4的情况下，革兰氏阴性菌于胃内定植的几率约为59%~60%，其中发生VAP的病例约占70%。 　　2 重症医学科关于VAP的有效防控策略 　　针对VAP的预防和控制策略包括非药物性控制方案以及药物性控制方案两种。 　　2.1 VAP的非药物性防控方案 　　从第1部分的论述可知，危重患者发生VAP的四个危险因素已经基本阐明，笔者分析多篇文献总结了VAP的有效预防与控制措施。首先应认真分析病原菌的侵入途径和感染的风险因素，并采用有效的可控措施，其中最为常用的为药物预防以及非药物预防两种。非药物预防一般包括体位管理、合理控制机械通气时间、气道管理、口腔护理、严格遵循无菌操作规程、人工气道监测、早期切开气管、尽量避